文档介绍：护理病历
一般资料
姓名:孙兴祥出生地:河北省
性别:男入院方式:步行
年龄:74岁病史陈述者:患者本人
职业:退休可靠程度:可靠
民族:汉族入院日期: 11:00
文化程度:小学病历记录时间: 10:00
住址:西外大街太平庄61号4号
医疗诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重
慢性肺源性心脏病
入院原因及经过
主诉:反复咳嗽、咳痰40余年,喘憋6年,双下肢水肿1年,发热10天
现病史:患者40余年前受凉后出现咳嗽伴咳痰,咳嗽阵发性发作,不剧,排中等量白色粘痰,未予治疗,后咳嗽,咳痰反复发作,逐渐频繁,以冬春季节明显,每年发作大于3次。6年前患者出现气促喘憋,初为活动后气促,休息后可缓解,后喘憋进行性加重,登3层即气促明显,平静休息时亦有喘憋发作,患者不能长时间平卧,夜间偶有憋醒,半坐位后可逐渐缓解,诊断为“肺部感染”、“慢性支气管炎”,予以抗炎、平喘、化痰等治疗后缓解出院。1年前患者咳嗽咳痰伴喘憋再次发作,同时出现双下肢水肿,尿量减少,诊断为“慢性阻塞性肺疾病”、“慢性肺源性心脏病”,行肺功能检查示通气功能重度损减,以限制为主,弥散功能减低,支扩试验阴性,住院期间,患者多次检查血尿素氮、肌酐均高于正常值,予以患者抗炎、平喘、利尿等治疗后症状好转出院。患者出院后长期服用利尿药物,仍间断出现双下肢水肿,多次于外院检查均提示肾功能异常。10天前患者受凉后咳嗽、咳痰伴喘憋再次发作,间断低热,体温波动在37—,双侧足背可凹性水肿,自述尿量较前减少,入我院急诊,胸片示左侧胸膜肥厚粘连钙化,予以罗氏芬抗感染、喘定平喘及利尿治疗后。症状无明显改善,仍间断发热,为进一步诊断治疗收入呼吸科。
现在身体状况
住院后喘憋症状有所缓解,现仍有咳嗽、咳痰症状,痰液为白色粘痰,量约30ml/d,易于咳出,偶有喘憋,活动后加重,口唇无紫绀,吸氧2升/分,吸氧后喘憋症状缓解,偶有发热,体温波动在37℃至38℃之间,多于下午出现。
患者日常生活部分(入厕、洗漱)自理,有护工陪伴。
既往身体状况
既往史:平素身体一般,高血压病15年,目前拜新同降压治疗,血压控制良好,1年前于急诊行头颅CT检查示“腔隙性梗塞”,近期出现血糖升高,,否认糖尿病及冠心病史,左侧胸膜炎40余年,左侧胸廓已塌陷,无肝炎病史及其密切接触史,无手术史、无外伤史、无血制品输注史。
家族史:无家族性遗传病史、传染病史。
过敏史:否认药物及食物过敏。
个人史:生于河北,无疫区疫水接触史、无毒无放射物接触史。适龄结婚,家庭和睦,儿女体健。吸烟史50年,20支/天,已戒5个月。饮酒史50年,3两/天,已戒7年。
饮食、休息睡眠、排泄的习惯
饮食:一日三餐,喜肉食,不喜素食,主食每餐2两左右,无咀嚼困难。每日饮水800ml,以茶水为主。患病后自觉饮食无味,饭量略有减少,食用医院配餐,饮水量无改变,以白水为主。
休息:患病前每日睡眠7-8小时,无入睡困难。患病后因喘憋影响睡眠,每日5-6小时,但醒后精神好,有午睡习惯,每日1-2小时。
排泄:小便一日6-7次,约800ml色淡黄,无排尿困难。大便一日1-2次,为黄色成型软便。患病后尿量减少,每日约400ml,无排尿困难。大便无改变。
身体评估
T:℃ P:80次/分 R:19次/分 BP:130/80mmHg H:170cm W:80kg
患者发育正常,营养良好,神志清楚,自主体位,无病容,表情自如,步入病房,步态自如,查体合作。口唇无紫绀,双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反射灵敏,桶状胸,双肺呼吸音对称,呼吸音偏低,未闻及明显干湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动正常,,心率80次/分,律齐。腹部查体无异常,双侧足背可见轻度可凹性水肿,双侧对称。
心理社会状况
精神状况:表情自然,言语平和,情绪稳定,无焦虑,抑郁,紧张等表现
对疾病问题的认识和理解:知道自己所患疾病的诊断,但不太了解刺激病的病因,发病机制等。并且不知道如何进行有效咳嗽。认为身体好,心态好就是健康。
应对能力:平时遇事自己作主,若遇到大事会与家人商量。
周围环境及人际关系:性格外向,邻里关系和睦,家庭和睦,居住环境良好,周围有公园。
治疗
10/4 11:00 一级护理、低盐低脂饮食、记出入量
%氯化钠注射液 100ml+舒普深粉针1g Q12H3 ivgtt
沐舒坦注射液 30mg 小壶BID2
%氯化钠注射液 250ml+朗铭粉针 200mg BID2 ivgtt
10/4 15:00 氧气吸入Q1H
12/4 9:00 呋塞米注射液 20mg 小壶 st
10:30 高舒达片 20mg 口服