文档介绍：从指南到实践 --高血压合理用药 几个最新要点讨论
中国医学科学院北京协和医学院
阜外心血管病医院
顼志敏
Xu Zhimin
1、高血压治疗四大目标
长期、有效、平稳控制血压水平
预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害
减少心、脑血管疾病的发病和死亡
—循证医学
改善生活质量
血压目标
所有患者<140/90 <140/90
DM/肾病<130/80(DM) <130/80
冠心病:130/80 mmHg (2007年欧洲高血压指南)
*老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者),
老年收缩压可降至150 mm Hg以下
2、治疗策略(中国)
几周内渐降血压至目标, 更长/更短期间?
推荐长效剂,持续24小时、T/P>50%,Qd,提高顺从、平稳降压
据血压水平、RF、TOD、ACC, 选单或多药联合
制定个性化方案:2级以上高血压常需联合用药,配合非药物疗法
3、药物治疗战略理念
3-1用药模式:
1)套餐模式:1950—60s
2)席餐模式: 1970—80s
3)自助餐模式: 1990—2000s
3-2常用五类药物及其配方:
RAS拮抗剂:ACEI (普利)
ARB (沙坦)
钙拮抗剂: CCB (地平等)
利尿剂(噻嗪等)
Beta阻滞剂: BB (洛尔等)
ESC/ESH指南推荐联合
ESC/ESH 2003
ESC/ESH 2007
实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。
实线代表推荐的组合
3-3 2007ESC/ESH指南推荐联合:
①噻嗪类利尿剂与ACEI,
②噻嗪类利尿剂与ARB,
③钙拮抗剂与ACEI,
④钙拮抗剂与ARB,
⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂,
⑥β- 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。
主要降压药物选用的临床参考(中国2005)
禁忌证
类别
适应证
强制性
可能
利尿剂(噻嗪类)
充血性心力衰竭,老年高血压,
单纯收缩期高血压
痛风
妊娠
利尿剂(袢利尿剂)
肾功能不全,充血性心力衰竭
利尿剂
(抗醛固酮药)
充血性心力衰竭,心肌梗死后
肾功能衰竭,高血钾
β受体阻滞剂
心绞痛,心肌梗死后,快速心律失常,
充血性心力衰竭,妊娠
II-III度房室阻滞,哮喘,慢性阻塞性肺病
周围血管病,
糖耐量减低,
运动员或经常运动者
钙拮抗剂(二氢吡啶类)
老年性高血压,周围血管病,妊娠,
单纯收缩期高血压,心绞痛,
颈动脉粥样硬化
快速型心律失常,
充血性心力衰竭
钙拮抗剂
(维拉帕米,地尔硫卓)
心绞痛,颈动脉粥样硬化
室上性心动过速
II-III度房室阻滞,
充血性心力衰竭
ACEI
充血性心力衰竭,心肌梗死后,
左室功能不全,非糖尿病肾病,
1型糖尿病肾病,蛋白尿
妊娠,高血钾,
双侧肾动脉狭窄
ARB
2型糖尿病肾病,蛋白尿,
糖尿病微量白蛋白尿,左室肥厚,
ACEI所致咳嗽
妊娠,高血钾,
双侧肾动脉狭窄
α受体阻滞剂
前列腺增生,高血脂
体位性低血压
充血性心力衰竭
3-3 降压药的联合应用(中国2005) :
•利尿剂和ACEI或ARB
•钙拮抗剂(二氢吡啶)和β受体阻滞剂
•钙拮抗剂和ACEI或ARB
•钙拮抗剂和利尿剂。
•利尿剂和β受体阻滞剂
•α受体阻滞剂和β受体阻滞剂
必要时也可用其他组合(中枢作用药,及ACEI与ARB联用)
合用药有二种方式:按需剂量配比
固定配比复方