护理记录单的书写.ppt

文档介绍：护理记录单的书写
(—)护理文件填写的总体说明
一,住院患者首次护理评估单:
住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理记录过程。
二,护理记录单的使用范围:
1,告病重,病危的患者。
2,病情发生变化,需要监护的患者。
3,需要观察某项症状,体征或其他特殊情况的患者。
三,护理记录单表格的选择:
1,“ICU护理记录单”适用于危重症监护的患者。
2,“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”适用于手术后的患者、普通病区的重症及病情发生变化,需要监护的患者。
3,“儿科护理记录单”和“新生儿护理记录单”适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化,需要监护的患儿。
四,填写说明:
1,住院患者首次护理评估单,应在患者入院后4小时内完成。
2,医嘱告病重,病危患者必须建立护理记录,护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名,科别,住院号,床位号,页码,记录日期和时间,出入液量,体温,脉搏,呼吸,血压等病情观察,护理措施和效果,护士签名等。记录时间应该具体到分钟。
3,普通病区的危重患者和手术后的患者根据病情需要选择“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容,若病情发生变化时,需立即记录患者的病情变化,护理措施和效果;记录的频次或停止记录时间应当根据病情或遗嘱决定。
4,“ICU护理记录单”中常用的护理措施用充一的编码代替,护理记录中部分病情观察无异常时用英文字母“N”表示。
5,基本情况评估:
(1)意识状态:嗜睡,模糊,昏睡,昏迷等。
(2)体位:凡是评估为被迫体位的,需描述具体的被迫体位。
(3)皮肤黏膜:“其他”栏目可填写手术切口,疤痕等。
(4)饮食:凡选择治疗饮食的,需具体描述。
(5)过敏史:“其他”栏目可写花粉,油漆过敏等。
6,跌倒风险评估:
(1)慢性病:“其他”栏应描写具体疾病名称。
(2)其他:对以上未涉及内容的补充,如:眩晕,下肢无力,中风病史等。
7,疼痛评估:
(1)疼痛者,应具体描述部位及进行疼痛评分。
(2)疼痛程度:0分:无痛;1∽3分:轻微痛,可忍受,能正常生活,睡眠;4∽6分:比较痛,轻度影响睡眠,需要止痛药;7∽9分:非常痛,影响睡眠,需要用麻醉止痛剂;10分:剧痛,影响睡眠较重,伴有其他症状或被动体位。