文档介绍：慢性心衰竭的治疗
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(一)定义
慢性心力衰竭的发生是一个连续的过程,根据先后发生的时间和严重程度可分为4个阶段,即A、B、C、D四个期,各期特点及治疗如下。
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慢性心力衰竭的治疗
(一)A期
特点:有心衰的高危因素,但尚无心脏的结构功能的异常。这些高危疾病有高血压、糖尿病、风湿病史,酗酒,甲亢和心脏病家族史等。
治疗:治疗高血压、糖尿病、血脂代谢紊乱、戒烟、控制心律失常<室上性快速心律失常>,甲亢的治疗。
(二)B期
特点:已出现心脏结构异常,但从未有过心衰的症状和体征。有左室肥厚或纤维化、右室扩大或收缩力降低者,没有症状的心瓣膜病患者,有心肌梗死病史者。
治疗:A期的所有治疗措施,有心肌梗死和心功能下降者应用ACE1和B一受体阻滞剂,如ACE1不能耐受者可用ARB。
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(三)C期
1、对左心室射血分数降低患者治疗建议
(1)持续A期,B期的治疗。
(2)积极纠正诱发因素:常见的诱因有缺血、肺栓塞、未控制的高血压、高动力状态,水钠储留及不合理药物的服用等。
(3)休息和饮食
控制体力活动,避免精神刺激,降低心脏的负荷,有利于心功能的恢复,但长期卧床易发生静脉血栓形成甚至肺栓塞,同时也使消化功能减低,肌肉萎缩。因此,应鼓励心衰患者作动态运动,根据病理轻重不同,从床边小坐开始逐步增加症状限制性有氧运动,如散步等。
限制纳盐摄入:心衰患者血容量增加,且体内水钠储留,因此减少钠盐的摄入有利于减轻水肿等症状,但应注意在应用强利尿剂时,过分严格限盐可导致低纳血症。饮食不宜过多,不能饱餐,控制在6-7成饱便可。
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(4)药物治疗
①利尿剂
1)应用利尿剂是治疗心力衰竭的基础,所有心力衰竭患者,有液体储留。
2)应用利尿后心力衰竭症状得到控制,临床状态稳定,亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE1和B一受体阻滞剂联合应用。
3)氢***噻嗪适用于轻度液体储留,肾功能正常的心力衰竭患者,如有显著液体储留,特别当有肾功能损害时,宜选用袢利尿剂如呋噻米(速尿)。
4)利尿剂通常从小剂量开始<氢***噻嗪25mg/d,呋噻米20mg/d>,逐渐加量,氢***噻嗪100mg/d已达最大效应,呋噻米剂量不受限制。
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5)一旦病情控制(肺部啰音消失,水肿消退,体重稳定),即可以最小有效量长期维持,一般无限期使用。在长期维持期间,仍应根据液体储留情况随时调整剂量。
6)利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭等物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体储留可减弱ACE1的疗效和增加B-受体阻滞剂治疗的危险。
反之,剂量过大引起血容量减少,可增加ACE1和血管扩张剂的低血压反应及ACE1和AngⅡ受体阻滞剂出现肾功不全的危险。
7)在应用利尿剂过程中,如出现低血压和氮质血症而患者已无液体储留,则可能利尿过量,血容量减少所致,应减少利尿剂的剂量。如患者有持续液体储留,则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化,终未器官灌注不足的表现,应持续利尿,并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴***或多巴酚丁***。
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3)必须告知患者:i疗效在数周或数月后才出现,即使症状未见改善,仍可降低疾病进展的危险性。ii不良反应可能早期就发生,但不防碍长期应用。
4)ACE1抑制剂需无限期,终生应用。
5)ACE1一般与利尿剂合用,如无液体储留亦可单独应用,一般不需补充钾盐,ACE1亦可与B-受体阻滞剂和(或)***合用。
6)ACE1禁忌证或须慎用的情况:
对ACE1曾有致命性不良反应的患者,如曾有血管神经性水肿,无尿性肾衰竭或妊娠妇女,绝对禁用ACE1。
以下情况须慎用:
i 双侧肾动脉狭窄,ii血肌酐水平显著增高[(3mg/dl)]。
iii 高血钾症(>),iiii低血压(收缩压<90mmhg);低血压患者需经其他处理,待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE1。
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7)ACE1的剂量:必须从极小剂量开始,如能耐受则每隔3-7d剂量加倍。起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾,以后定期复查。ACE1的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定,只要患者能耐受,可一直增加到最大耐受量,一旦达到最大耐受量,即可长期维持应用。
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8)常用ACE1的参考剂量
药物起始剂量目标剂量
卡托普利 ,3次/d 25-50mg,3次/d
(开博通)
依那普利 ,1次/d 10mg,2次/d
(悦宁定)
培哚普利 2mg,1次/d 4mg,1次/d
(雅施达)
福辛普利 10mg,1次/d 20-40mg,1次/d
(蒙诺)
苯那普利 ,1次/d 5-10mg,2次/d
(洛丁新)
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