文档介绍：上海市电子病历应用功能规范 实施细则 (试行)
芦潮港社区卫生服务中心医务科
第1章电子病历应用的总体要求
电子病历的基本概念
电子病历是医疗机构对门急诊、住院、健康体检患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
电子病历应用与医院信息系统有着密切关系,一份完整电子病历的生成依赖医院各个业务信息子系统的有机整合,因此实现电子病历应用首先就要实现医疗过程的信息化。
电子病历的应用目的
电子病历应用的目的是通过信息化的科学手段,完整、详细记录病人的诊疗信息,支持、辅助医院内所有医护人员分析、评价病人的健康问题,做出诊疗决策,实现医疗过程的监管,规范医疗行为,提高诊疗水平、医疗质量,保障医疗安全,提高工作效率。电子病历的建立,还为医疗卫生机构之间的业务协同提供信息交换、共享的基础,为公共卫生监测、医学教育与培训、科学研究、卫生统计分析、医疗保障、卫生管理的政策制定提供原始信息资源。通过数字认证技术应用,电子病历还可成为电子病历存档及取证的法律依据。
电子病历的应用目标
电子病历应用的目标是实现诊疗数据采集的数字化、医疗文档的电子化、医疗行为及监管规范化、医疗信息共享平台化、临床决策支持智能化。
具体要实现如下目标:
(1) 实时、在线、动态采集病人的完整医疗记录,实现临床信息的数字化;
(2) 建立数字化的病历信息存档、共享平台,实现医院内外医疗信息的交换、共享,为避免重复检查、实现医疗业务协同、公共卫生监测提供信息基础;
完整的电子病历由如下几个部分构成:
(一) 病历概要
患者基本信息、基本健康信息、卫生事件摘要、医疗费用记录
(二) 病历记录
按照医疗机构中医疗服务活动的职能域划分,病历记录可分为:门急诊病历记录、住院病历记录和健康体检记录等三个业务域。
(三) 转诊记录
指医疗机构之间进行患者转诊(转入或转出)的主要工作记录。
(四) 医学证明及报告
(五) 医疗机构信息主要指负责创建、使用和保存电子病历的医疗机构代码及基本信息。
(1)患者基本信息
病人唯一标识
人口学信息;
社会经济学信息;
联系人信息;
医保信息;
个体生物学标识。
现病史;
既往病史;
手术史;
输血史;
免疫史;
过敏史;
用药史;
月经史;
生育史;
家族史;
危险因素。
(2)基本健康信息
(3)卫生事件摘要
患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动(卫生事件)摘要信息(即医疗服务目录)。
(4)医疗费用记录
患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要、明细信息。