文档介绍：解读美国甲状腺协会2009年甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南(第三版)
天津医科大学总医院核医学科
谭建
基本情况
2009年11月,美国甲状腺协会(ATA)的13位专家在2006年发表的第二版甲状腺结节和甲状腺癌的临床诊治指南的基础上,通过对近3年这一领域快速发展的大量研究文献的分析和总结,发表了第三版的甲状腺结节和甲状腺癌的临床诊治指南(简称第三版指南)。第三版指南以循证资料为依据,针对甲状腺结节的诊断、分化性甲状腺癌的诊治和分化性甲状腺癌的随访3大方面提出了80项专家建议,其中的某些项目下还有2-4个支项,因此总共有124个条目。
基本情况
指南中的专家建议分为7个等级,分别是:A级(有确凿的证据表明应该采取某种诊治方法,该方法肯定有效),B级(有研究证实某种诊治方法有效,但是研究的病例数和一致性等还相对欠缺),C级(根据ATA专家的观点,建议采取某种诊治方法,该方法应该有效),D级(根据ATA专家的观点,建议不要采取某种诊治方法),E级(有研究证实不应该采用某种诊治方法,该方法无效),F级(有确凿的证据表明不应该采取某种诊治方法,该方法对预后没有任何益处),I级(正面观点和反面观点同时存在,无法做出建议,或可做可不做)。80项建议中7个等级条目的分布是:A级16%、B级33%、C级33%、D级2%、E级4%、F级3%、I级9%。
基本情况
在美国,甲状腺癌的发生率逐年递增,对美国2009年甲状腺癌的新发病例数和死亡病例数的预计分别是37200例和1630例。虽然有的学者指出这种现象可能是因为筛查和检测手段的提高可以发现早期的患者(如超声对小结节的早期诊断)。但是,最近的报告显示出甲状腺癌的发生率的确在升高,而并非单纯归因于早期筛查和检测手段的提高。
甲状腺结节
影像学检查是对甲状腺结节首先要做的临床评价,ATA在第三版指南中重点强调了超声检查的意义(建议级别是A级),并详细描述了超声检查有甲状腺癌可能性的影像学特点,包括:①有沙砾样钙化;②结节的回声低;③富血管;④结节边界不规则、并向周围侵润;⑤横截面前后径大于左右径。除此之外,ATA还突出了甲状腺ECT检查的作用,指南的首条建议就是对于有甲状腺结节的患者都应该查促甲状腺激素(TSH),对于TSH低于正常者,为了除外甲状腺高功能腺瘤应该做甲状腺ECT检查(用99mTcO4或123I),这条建议也是A级。
甲状腺结节
ATA建议对于细针穿刺诊断甲状腺乳头状癌或怀疑甲状腺乳头状癌或考虑Hurthle细胞新生物时,必须手术,并应该根据患者病灶大小和危险因素决定是做甲状腺腺叶切除术还是双叶全切术(A级)。所谓甲状腺结节有甲状腺癌可能性的危险因素,又叫作高危病史,包括:①有甲状腺癌的近亲家族史;②儿童时期有外照射史;③儿童时期或青少年时期有辐射照射史;④在既往甲状腺手术史中曾有甲状腺癌的病理诊断;⑤18FDG-PET显像有明显浓聚18FDG的甲状腺结节;⑥有2型多发内分泌腺瘤病相关的RET突变,或者家族性甲状腺髓样癌相关的RET突变,或降钙素大于100pg/mL。
甲状腺结节
如果细针穿刺细胞学检查的结果为良性,没有必要马上采取治疗措施(A级);而应该至多每6-18个月随访一次超声,如果结节稳定无明显变化随访间隔时间可以延长到至多3-5年(C级)。若随访时发现结节增大或实性变(体积增加50%、结节有2个径线增加20%以上或增大2mm以上、囊实性结节中实性成分增多等),应该重复细针穿刺细胞学检查(B级)。
甲状腺结节
第三版指南对于细针穿刺细胞学检查结果不能提供肯定性诊断的情况,建议查甲状腺癌分子标志物(BRAF、RAS、RET/PTC、Pax8-PPARγ和galectin-3等)以协助诊断(C级)。这条建议在第二版中并不存在,而ATA专家在对近3年的大量研究文献的回顾中肯定了这些分子标志物的意义。而且,近期仍有很多相关研究还在不断地被发表,这些文献证明了上述分子标志物对于甲状腺癌的术前诊断、手术术式选择和术后随访方案制定都有重要的意义。
甲状腺结节
ATA提出对于任何一位患者单发结节和多发结节的甲状腺癌的风险是相同的,细针穿刺应该对超声下可疑的结节进行操作(B级);而且,对甲状腺结节不要查甲状腺球蛋白(Tg),因为Tg只是提示体内存在有甲状腺来源的组织,对于术后的随访意义重大,但是对于术前判断,检测Tg没有意义(F级),这和2006年的第二版是一致的。同样,第三版仍然对于细针穿刺结果为阴性的患者不建议采用甲状腺激素类药物进行治疗,因为,对于良性的甲状腺结节,小剂量甲状腺激素并不会使结节缩小,尤其对于居住在食物碘充足地区的患者(F级)。