吸毒人员登记表.doc

文档介绍：吸毒人员登记表
★为必填写填表日期: 年月日
吸
毒
人
员
基
本
信
息
姓名
★
绰号/别名
性别
★
★
照
片
民族
出生日期
★
身高
身份证号
★
人员现状
★
服务场所
户籍地派出所
户籍地详址
★
居住地详址
★
居住地派出所
滥用毒品
种类★
□***□鸦片□***□吗啡□***□***片剂□咖啡因
□安钠咖□***□***□***□***□***壳□***
□其他苯丙***类毒品□埃托啡□其他毒品:
查
获
信
息
查获日期
★
查获地区
★
查获单位
★
处置情况
★
处置日期
★
查获地点
★
违法事实
★
戒毒信息
戒毒隶属
★□强戒毒□劳教戒毒□限期戒毒
戒毒机构
★
开始日期
★
戒毒期限(月)
★
结束日期
出所原因
★□强制戒毒期满□转劳教□转服刑
□转戒毒康复场所□死亡□其他
感染艾滋病
□是□否
康复场所信息
康复机构
★
康复期限(月)
★
开始日期
★
出所日期
康复人员来源
★□强戒期间□强戒期满□自愿
药物维持治疗
开始日期
★
治疗地区
★
脱失日期
治疗单位
★
服刑信息
服刑机构
★
案件类别
★
开始日期
★
释放日期
服刑期限
★
犯罪事实
列管信息
列管单位
★
列管单位详称
★
列管民警
★
列管日期
★
管辖乡镇
管辖社区
帮教信息
帮教力量
姓名
★
责任人类型
★
职务
单位
联系电话
尿检信息
尿检日期
★
尿检结果
★□阳性□阴性
备注
单位: 填表人★: 联系电话★: 审核人★: