文档介绍：赣州市肿瘤医院 住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范
第一﹑病历书写的基本要求
第二﹑住院病历书写内容要求
文件依据
一﹑卫生部《住院病历书写基本规范(2010年版)》自2010年3月1日起施行。
二﹑卫生部《2011年版病案首页填写规定》自2012年1月起施行。
第一﹑病历书写的基本要求
一﹑真实客观准确
及时规范完整
第一﹑病历书写的基本要求
二﹑表述准确用词恰当
层次分明重点突出
字迹工整签名清晰
第一﹑病历书写的基本要求
五﹑书写墨水规定:
书写使用蓝黑墨水或碳素墨水笔;
需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔,如出院记录、麻醉记录单。
第一﹑病历书写的基本要求
六﹑上级医师修改下级医师的病历时,应使用红色墨水笔,在认为是错字(句)上划双横线,保持原记录清晰可辨,并在修改段落的右下方签名并注明修改时间。
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第一﹑病历书写的基本要求
七﹑签署知情同意书的规定:
首先应当由患者本人签名;
患者不具备完全民事行为能力时,由其法定代理人签名;
患者因病无法签字时,由其授权的人员签名;
为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签名的情况下,可由医疗机构负责人或医院授权的负责人签名。