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肠梗阻,小肠细菌在梗阻近端扩张的肠管中大量积聚和繁殖,表现为细菌过度生长和肠道微生物群组成和多样性的改变。16SrDNA序列显示,厚壁菌门的相对丰度显著降低,而变形菌门、疣微菌门和拟杆菌门的丰度增加;qPCR分析显示,总细菌的绝对数量在梗阻发生24h内即显著增加[66]。肠道菌群在维持肠黏膜屏障和黏膜免疫、营养物质消化、吸收和代谢以及肠蠕动节律等方面具有重要意义。部分肠梗阻患者在肠道通畅性恢复后,仍有腹胀腹痛、排粪频次改变和脂肪消化吸收不良等肠功能障碍表现。对此类小肠梗阻的患者,推荐在扩张小肠直径回缩至<、肠内营养可耐受目标量的50%时,行菌群移植,以促进小肠功能恢复。推荐意见15:术后早期炎性肠梗阻,推荐非手术治疗(证据质量:B,推荐强度:强)术后早期炎性肠梗阻(earlypostoperativeinflanmatoryileus,EPII)系腹部手术后早期(2周左右),由于大范围肠管分离或腹腔内炎:..一种机械性与动力同时存在的肠梗阻,很少引起肠绞窄。如果没有全身感染症状或腹膜炎体征,应进行非手术治疗。非手术治疗包括维持内稳态、肠内肠外营养治疗、生长抑素抑制消化液分泌、水溶性造影剂检查和治疗、小剂量激素治疗和纠正低蛋白血症等综合措施。87%的患者在2周内会对非手术治疗有反应[67]。如果此时进行手术,手术难度大,极易损伤肠管,导致肠管广泛渗血,出现多发肠瘘或腹腔严重感染等并发症;如果切除过多小肠,后遗的短肠综合征治疗更加困难。推荐意见16:慢性假性肠梗阻推荐非手术治疗为主、手术治疗为辅的治疗策略(证据质量:B,推荐强度:强)慢性假性肠梗阻(chronicintestinalpseudo-obstruction,CIPO)是一种因全消化道动力障碍、以小肠或结肠机械性梗阻的体征和症状为特征的罕见且严重的消化道疾病[68]。诊断是基于影像学检查和内镜检查未发现解剖原因而存在的长期机械性梗阻症状。CIPO应以内科非手术治疗为主。对存在肠管高度扩张、肠缺血及穿孔和无法恢复肠内营养的情况时,可选择包括肠造口术及内脏移植的外科手术治疗。三、小肠梗阻的手术治疗推荐意见17:开通小肠梗阻绿色通道和建立多学科团队,是提高急诊手术疗效的保证(证据质量:C,推荐强度:强):..建立腹痛中心及多学科团队,对小肠梗阻进行快速、一体化和多学科的诊疗。对于存在血流动力学不稳定、肠坏死和严重腹腔感染的小肠梗阻患者,应建立急诊、重症监护、影像、麻醉和外科多学科团队,并开通急诊肠梗阻绿色通道,边评估边救治,保证6h内完成初步诊断、围急诊手术期处理、高级生命支持和手术治疗。对这类患者的手术应采取积极态度,在做好必要的术前准备后,应立即手术探查[1]。推荐意见18:损伤控制性外科理念可以提高小肠梗阻急诊手术的安全性和疗效(证据质量:B,推荐强度:强)损伤控制外科是通过简短的手术,使患者恢复近乎正常的生理状态,分期处理致命的创伤或外科情况,从而迅速控制复杂和危重的伤情,利于抗休克和复苏,避免过多手术操作,缩短手术时间,减少手术创伤带来的二次打击,即“既要控制原发损伤,又要控制后继的医源性损伤”。部分小肠梗阻患者由于病程长,存在严重营养不良和(或)严重药物(如糖皮质激素)不良反应,存在血流动力学不稳定、小肠坏死和严重腹腔感染,需行外科干预时全身状态极差,这部分患者应用损伤控制外科原则行手术治疗,可明显提高救治成功率[69]。应以切除病灶、解除梗阻、彻底引流腹腔或腹膜后感染为目的,施行相对简单的肠切除肠造口手术,二期行造口还纳手术。推荐意见19:绞窄性小肠梗阻明确诊断后立即手术治疗(证据质量:A,推荐强度:强):..绞窄性小肠梗阻由于在肠腔梗阻时合并肠管血液循环障碍,这时静脉回流先于动脉阻断,故动脉血仍不断流向肠壁,出现只进不出的现象[70]。这时容易引起肠穿孔和肠坏死,导致严重感染和感染性休克发生。因此,绞窄性小肠梗阻明确诊断后,应立即手术治疗。绞窄性小肠梗阻典型临床症状为:(1)起病急且有持续性伴阵发性加剧的腹痛;(2)腹膜刺激征和移动性浊音阳性;(3)局部固定压痛或压痛明显的不对称肿块;(4)血性呕吐物或排泄物;(5)病情进展快,易伴发感染性休克;(6)影像学检查可见孤立巨大肠袢、“鸟嘴征”或有液平面的同时伴有“假肿瘤征”或“咖啡豆征”[71];(7)血性腹腔穿刺液;(8)血磷升高(肠坏死3h后血磷明显升高)[72]或发热伴血白细胞>18×109/L[73]。推荐意见20:腹腔镜微创手术可作为粘连性肠梗阻的术式选择(证据质量:A,推荐强度:强)60%的粘连性小肠梗阻患者可采用腹腔镜探查及手术,%~%,并发症(肠损伤)%~%[74]。腹腔镜下肠粘连松解术后5年复发率显著低于开腹手术[75];并明显缩短住院时间[76]。腹腔镜手术显著提高了阑尾术后由束带引起的小肠梗阻治疗的成功率[77]。%[78]。但对于存在腹膜炎、因小肠梗阻有多次腹部手术史、小肠直径>4cm、气腹禁忌证(重度心衰、慢性阻塞性肺疾病)、生命体征不稳定及腹茧症等的小肠梗阻患者,不推荐选择腹腔镜手术。:..推荐意见21:克罗恩病合并小肠梗阻的患者,应结合该病的临床特点,制定综合的手术策略(证据质量:B,推荐强度:强)小肠梗阻是克罗恩病最常见的肠道并发症和手术原因之一,有40%的患者在疾病进程中会出现肠梗阻症状。克罗恩病合并小肠梗阻的诊治较为复杂,既需要遵循常规肠梗阻的治疗原则,又要结合克罗恩病本身的特点,从而制定综合的治疗方案。手术策略:(1)已出现纤维性狭窄合并反复发作的小肠梗阻患者,其营养状况无法维持或改善,需依赖或补充肠外营养治疗时,推荐择期手术治疗;(2)对于急性小肠梗阻伴肠缺血,或弥漫性腹膜炎的患者,推荐急诊手术;(3)对于经过术前充分优化(如减轻炎性水平、提高营养状态)的患者,推荐择期手术,行一期肠切除吻合术;(4)对于急诊手术合并吻合口漏高危因素,或未能通过术前优化达到最佳手术时机的患者,推荐一期切除肠造口术,择期进行二期造口还纳术;(5)对于多节段小肠病变,应遵循节约肠管的原则,推荐狭窄成形手术,不推荐大面积肠切除手术。推荐意见22:腹茧症并发小肠梗阻推荐粘连松解联合肠排列术(证据质量:C,推荐强度:强)腹茧症是一种较为罕见的腹部疾病,其特点是腹腔全部或部分脏器被一层致密灰白色、形似蚕茧的质韧纤维膜所包裹。腹茧症包括原发性和继发性两类,目前将发病原因不明、无手术史及腹膜透析史、且无特定药物治疗史者,定义为原发性腹茧症,最早于1978年由Foo等[79]报道并命名。约有50%的腹茧症患者因小肠梗阻需要手术治疗。由于纤维膜覆盖范:..[80-82]。粘连完全分离完成后,应进行肠内排列术[83]。利用排列管的硬度支撑肠管形成无锐角的走形,肠排列术后7~14d肠管粘连固定,可以拔除肠排列管。在无把握完成手术时,可在术中诊断后关腹。腹茧症极少发生血运障碍,患者往往有充足的转运时间,不完全的手术将大大增加再次手术的困难并影响总体预后。推荐意见23:放射性肠损伤合并小肠梗阻的建议手术治疗(证据质量:C,推荐强度:强)放射治疗对肠道有双重损伤作用,包括直接损伤和进行性血管炎所导致的慢性间接损伤,肠管不可逆性狭窄和梗阻是其最常见的外科并发症。因此,对于放射性小肠损伤合并小肠梗阻患者,首选手术治疗。手术治疗方案应当根据患者的基础状态、原发疾病进展情况、病变小肠长度及病变肠管位置等因素综合考虑。手术方式可分为小肠造口(短路)和肠切除吻合两种。对于基础状态差、已有肿瘤复发,或预期生存时间短的患者,建议行小肠造口或短路手术。造口手术可以作为解除梗阻改善营养状况,并为二期确定性手术做准备的过渡措施[84]。肠切除吻合术是切除病变、恢复消化道连续性的确定性手术。末端回肠病变切除范围应包括回盲部[85]。这一措施可以保证吻合口一侧血供良好,减少小肠切除的长度,降低吻合口漏的发生率和远期梗阻发生率,同时较大限度地减少短肠综合征和肠衰竭的发生率。