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用地土地使用权取得时间(地方人民政府以及有年月日前土地使用权人关部门申请的,填写土地使用权收回时间)____省(区、市)___地区(市、州、盟)_____县(区、市、旗)_乡(镇)_______街(村)、门牌号建设用地地点经度:°纬度:°口项目中心口其他(简要说明)占地面积四至范围()口有色金属冶炼口石油加工口化工口焦化口电镀行业类别(现状为工矿□制革口危险废物贮存、利用、处置活动用地用地的填写该栏)□其他_____口第一类用地:包括GB50137规定的口居住用地R口中小学用地A33口医疗卫生用地A5口社会福利设施用地A6口公园绿地G1中的社区公园或儿童公园用地口第二类用地:包括GB50137规定的□工业用地M口物流仓储用地W规划用途□商业服务业设施用地B口道路与交通设施用地S口公共设施用地U口公共管理与公共服务用地A(A33、A5、A6除外)口绿地与广场用地G(G1中的社区公园或儿童公园用地除外)□不确定报告主要结论(可另附页)申请人:(申请人为单位的盖章,申请人为个人的签字)申请日期::..本单位(或个人)郑重承诺:我单位(或本人)对申请材料的真实性负责;为报告出具单位提供的相应资料、全部数据及内容真实有效,绝不弄虚作假。如有违反,愿意为提供虚假资料和信息引发的一切后果承担全部法律责任。承诺单位:(公章)法定代表人(或申请个人):(签名):..本单位郑重承诺:我单位对报告的真实性、准确性、完整性负责。本报告的直接负责的主管人员是:姓名:身份证号:负责篇章:签名:本报告的其他直接责任人员包括:姓名:身份证号:负责篇章:签名:姓名:身份证号:负责篇章:签名:姓名:身份证号:负责篇章:签名:如出具虚假报告,愿意承担全部法律责任。承诺单位:(公章)法定代表人:(签名)