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引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变,常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。支原体肺炎约占非细菌性肺炎的1/3以上,或各种原因引起的肺炎的10%。秋冬季节发病较多,但季节性差异并不显著。~3周,通常起病较缓慢。症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳,咳少量黏液。发热可持续2~3周,体温恢复正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表现更为常见,如皮炎(斑丘疹和多形红斑)等。体格检查可见咽部充血,儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎,颈淋巴结肿大。胸部体格检查与肺部病变程度常不相称,:..(1)X线检查:X线显示肺部多种形态的浸润影,呈节段性分布,以肺下野多见,有的从肺门附近向外伸展。病变常经3~4周后自行消散。部分病人出现少量胸腔积液。(2)血常规检查:血白细胞总数正常或略增高,以中性粒细胞为主。(3)病原体检查:起病2周后,约2/3的病人冷凝集试验阳性,滴度大于1:32,如果滴度逐步升高,更有诊断价值。约半数病人对链球菌MG凝集试验阳性。凝集试验为诊断肺炎支原体感染的传统实验方法,但其敏感性与特异性均不理想。血清支原体IgM抗体的测定(酶联免疫吸附试验最敏感,免疫荧光法特异性强,间接血凝法较实用)可进一步确诊。直接检测标本中肺炎支原体抗原,可用于临床早期快速诊断。单克隆抗体免疫印迹法、核酸杂交技术及PCR技术等具有高效、特异而敏感等优点,易于推广,对诊断肺炎支原体感染有重要价值。。本病有自限性,多数病例不经治疗可自愈。大环内酯类抗菌药物为首选,如红霉素、:..***喹诺***类如左氧***沙星、加替沙星和莫西沙星等,四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程一般2~3周。因肺炎支原体无细胞壁,青霉素或头孢菌素类等抗菌药物无效。对剧烈呛咳者,应适当给予镇咳药。若继发细菌感染,可根据痰病原学检查,选用针对性的抗菌药物治疗。(四)肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎(chlamydiapneumonia)是由肺炎衣原体(chlamydiapneumoniae)引起的急性肺部炎症,常累及上下呼吸道,可引起咽炎、喉炎、扁桃体炎,鼻窦炎、支气管炎和肺炎。常在聚居场所的人群中流行,如军队、学校、家庭,通常感染所有的家庭成员,但3岁以下的儿童患病较少。,早期表现为上呼吸道感染症状。临床上与支原体肺炎颇为相似。通常症状较轻,发热、寒战、肌痛、干咳,非胸膜炎性胸痛,头痛、不适和乏力。少有咯血。发生咽喉炎者表现为咽喉痛、声音嘶哑,有些病人可表现为双阶段病程:开始表现为咽炎,经对症处理好转,1~3周后又发生肺炎或支气管炎,咳嗽加重。少数病人可无症状。肺炎衣原体感染时也可伴有肺外表现,如中耳炎,关节炎,甲状腺炎,脑炎,吉兰-巴雷综合征等。体格检查肺部偶闻湿啰音,随肺炎病变加重湿啰音可变得明显。:..1)血常规检查:血白细胞正常或稍高,血沉加快。(2)病原体检查;可从痰、咽拭子、咽喉分泌物、支气管肺泡灌洗液中直接分离肺炎衣原体。也可用PCR方法对呼吸道标本进行DNA扩增。原发感染者,早期可检测血清IgM,急性期血清标本如IgM抗体滴度多1:16或急性期和恢复期的双份血清IgM或IgG抗体有4倍以上的升高。再感染者IgG滴度)1:512或4倍增高,或恢复期IgM有较大的升高。咽拭子分离出肺炎衣原体是诊断的金标准。(3)X线检查:X线胸片表现以单侧、下叶肺泡渗出为主。可有少到中量的胸腔积液,多在疾病的早期出现。肺炎衣原体肺炎常可发展成双侧,表现为肺间质和肺泡渗出混合存在,病变可持续几周。原发感染的病人胸片表现多为肺泡渗出,再感染者则为肺泡渗出和间质病变混合型。,亦可选用多西环素或克拉霉素,疗程均为14~21天。,连用5天。***喹诺***类也可选用。对发热、干咳、头痛等可对症治疗。(五)病毒性肺炎病毒性肺炎(viralpneumonia)是由上呼吸道病毒感染,向下蔓延所致的肺部炎症。可发生在免疫功能正常或抑制的儿童和***。本病大多发生于冬春季节,暴发或散发流行。密切接触的人群或有心肺疾病者容易罹患。社区获得性肺炎住院病人约8%为病毒性肺炎。:..致死亡。,临床症状通常较轻,与支原体肺炎的症状相似,但起病较急,发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出,常在急性流感症状尚未消退时,即出现咳嗽、少痰、或白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎,表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡,甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症,也可发生急性呼吸窘迫综合征。本病常无显著的胸部体征,病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发给、肺部干湿啰音。(1)血常规检查:白细胞计数正常、稍高或偏低,血沉通常在正常范围。(2)病原体检查:痰涂片所见的白细胞以单核细胞居多,痰培养常无致病细菌生长。(3)X线检查:胸部X线检查可见肺纹理增多,小片状浸润或广泛浸润,病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润,但大叶实变及胸腔积液者均不多见。病毒性肺炎的致病原不同,其X线征象亦有不同的特征。:..以对症为主,卧床休息,居室保持空气流通,注意隔离消毒,预防交叉感染。给予足量维生素及蛋白质,多饮水及少量多次进软食,酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道通畅,及时消除上呼吸道分泌物等。原则上不宜应用抗菌药物预防继发性细菌感染,一旦明确已合并细菌感染,应及时选用敏感的抗菌药物。目前已证实较有效的病毒抑制药物有:①利巴韦林具有广谱抗病毒活性,包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。~,分3或4次服用;静脉滴注或肌注每日10~15mg/kg,分2次。亦可用雾化吸入,每次10~30mg,加蒸馏水30ml,每日2次,连续5~7天。②阿昔洛韦具有广谱、强效和起效快的特点。临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者应尽早应用。每次5mg/kg,静脉滴注,一日3次,连续给药7天。③更昔洛韦可抑制DNA合成。主要用于巨细胞病毒感染,~15mg/(kg·d),连用10~15天。④奥司他韦为神经氨酸酶抑制剂,对甲、乙型流感病毒均有很好作用,耐药发生率低,75mg,每天2次,连用5天。⑤阿糖腺苷具有广泛的抗病毒作用。多用于治疗免疫缺陷病人的疱疹病毒与水痘病毒感染,5~15mg/(kg·d),静脉滴注,每10~14天为1疗程。⑥金刚烷***有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。临床用于流感病毒等感染。***量每次1O0mg,晨晚各1次,连用3~5天。(六)肺真菌病:..肺真菌病是最常见的深部真菌病。近年来由于广谱抗菌药物、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用,器官移植的开展,以及免疫缺陷病如艾滋病增多,肺真菌病有增多的趋势。真菌多在土壤中生长,孢子飞扬于空气中,被吸入到肺部引起肺真菌病(外源性)。有些真菌为寄生菌,当机体免疫力下降时可引起感染。体内其他部位真菌感染亦可循淋巴或血液到肺部,为继发性肺真菌病。、咳嗽、咳痰(黏液痰或乳白色、棕黄色痰,也可有血痰)、胸痛、消瘦、乏力等症状。肺部体征无特异性改变。、化脓性炎症反应或形成慢性肉芽肿。X线表现无特征性可为支气管肺炎、大叶性肺炎、单发或多发结节,乃至肿块状阴影和空洞。病理学诊断仍是肺真菌病的金标准。,念珠菌感染常使用***康唑、***胞嘧啶治疗,肺曲霉素病首选***霉素B。肺真菌病重在预防,合理使用抗生素、糖皮质激素,改善营养状况加强口鼻腔的清洁护理,是减少肺真菌病的主要措施。三、护理评估:..(一)病因评估主要评估病人发病史与健康史,询问与本病发生相关的因素,如有无受凉、淋雨、劳累等诱因;有无上呼吸道感染史;有无性阻塞性肺疾病、糖尿病等慢性基础疾病;是否吸烟及吸烟量;是否长期使用激素、免疫抑制剂等。(二)(T、P、R、BP)有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升、高热、呼吸困难等。、发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等症状。、表情淡漠、烦躁不安、神志模糊等。、肢端湿冷。,测每小时尿量。、呼吸、血压、心率、意识、尿量(必要时记录出入量)痰:..液颜色、性状和量等情况。(三);有无面颊绯红、口唇发绀、有无唇周疱疹、有无皮肤黏膜出血判断病人意识是否清楚,有无烦躁、嗜睡、惊厥和表情淡漠等意识障碍;病人呼吸时双侧呼吸运动是否对称,有无一侧胸式呼吸运动的增强或减弱;有无三凹征,有无呼吸频率加快或节律异常。,气管是否居中,双肺触觉语颤是否对称;有无胸膜摩擦感。、异常支气管呼吸音;胸膜摩擦音和干湿啰音等。(四)心理-社会评估病人在疾病治疗过程中的心理反应与需求,家庭及社会支持情况,引导患者正确配合疾病的治疗与护理。(五):..有无白细胞计数和中性粒细胞增高及核左移、淋巴细胞升高。、炎性浸润影等。,药敏试验结果如何。(或)PaCO2升高。(六)(1)记录每次给药的时间与次数,评估有无按时,按量给药,是否足疗程。(2)评估用药后病人症状有否缓解。(3)评估用药后病人是否出现皮疹、呼吸困难等过敏反应。(4)评估用药后病人有无胃肠道不适,使用氨基糖苷类抗生素注意有无肾、耳等不良反应。老年人或肾功能减退者应特别注意有无耳鸣、头晕、唇舌发麻不良反应。(5)使用抗真菌药后,评估病人有无肝功能受损。,需密切监测与评估病人血压、心率情况及外周循环改善情况。评估药液有无外渗等。:..。。四、主要护理诊断/。、痰液黏稠、胸痛、咳嗽无力等有关。:感染性休克。五、护理措施(一)。环境应保持安静、阳光充足、空气清新,室温为18~20℃,湿度55%~60%。、蛋白质和维生素的流质或半流质,以补充高热引起的营养物质消耗。鼓励病人足量饮水(2~3L/d)。:..做好口腔护理,鼓励病人经常漱口;口唇疱疹者局部涂液体石蜡或抗病毒软膏。、体温、呼吸、脉搏、血压和尿量,做好记录,观察热型。重症肺炎不一定有高热,应重点观察儿童、老年人、久病体弱者的病情变化。,及时添加被褥,给予热水袋时防止烫伤。高热时采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施,以逐渐降温为宜,防止虚脱。病人大汗时,及时协助擦汗和更换衣物,避免受凉。必要时遵医嘱使用退烧药。必要时遵医嘱静脉补液,补充因发热丢失的水分和盐,加快***排泄的热量散发。心脏病或老年人应注意补液速度,避免过快导致急性肺水肿。,观察疗效和副作用。如头孢唑啉钠(先锋V)可有发热、皮疹、胃肠道不适,偶见白细胞减少和丙氨酸氨基转移酶增高。喹诺***类药(氧***沙星、环丙沙星)偶见皮疹、恶心等。注意氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性的副作用,老年人或肾功能减退者应慎用或适当减量。(二)清理呼吸道无效:..、性质、气味和量,如肺炎球菌肺炎呈铁锈色痰,克雷白杆菌肺炎典型痰液为砖红色胶冻状,厌氧菌感染者痰液多有恶臭味等。最好在用抗生素前留取痰标本,痰液采集后应在10min内接种培养。,清除呼吸道分泌物痰液黏稠不易咳出、年老体弱者,可给予翻身、拍背、雾化吸入、机械吸痰等协助排痰。(三)潜在并发症(感染性休克),应及时通知医师,准备药品,配合抢救。,仰卧中凹位,抬高头胸部20°、抬高下肢约30°,有利于呼吸和静脉血回流,尽量减少搬动。。,以维持有效血容量,输液速度个体化,以中心静脉压作为调整补液速度的指标,中心静脉压<5cmH2O可适当加快输液速度,中心静脉压≥10cmH2O时,输液速度则不宜过快,以免诱发急性左心衰。、电解质和酸碱失衡监测和纠正钾、钠、***和酸碱失衡。纠正酸中毒常用5%的碳酸氢钠静脉点滴,但输液不宜过多过:..快。***、间羟***(阿拉明)等血管活性药物时,应根据血压随时调整滴速,维持收缩压在90~100mmHg,保证重要器官的血液供应,改善微循环。注意防止液体溢出血管外引起局部组织坏死。,增强人体对有害刺激的耐受力的作用,有利于缓解症状,改善病情,及回升血压,可在有效抗生素使用的情况下短期应用,如氢化可的松100~200mg或地塞米松5~10mg静脉滴注,重症休克可加大剂量。,注意观察药物疗效和副作用。(1)疾病预防指导:避免上呼吸道感染、受凉、淋雨、吸烟、酗酒,防止过疲劳。尤其是免疫功能低下者(糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良等)和慢支、支气管扩张者。易感染人群如年老体弱者,慢性病病人可接种流感染疫苗、肺炎疫苗等,以预防发病。(2)疾病知识指导:对病人与家属进行有关肺炎知识的教育,使其了解肺炎的病因和诱因。指导病人遵医嘱按疗程用药,出院后定期随访。慢性病、长期卧床、年老体弱者,应注意经常改变体位、翻身、拍背,咳出气道痰液。:..(3)就诊指标:出现高热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状及时就诊。