文档介绍：妇产科1月疑难病例讨论
子宫腺肌症术后盆腔血肿
一、护士长余桦
大家好,今天是我们一月一次的护理查房,所查疾病是子宫腺肌症术后盆腔血肿好了查房。由魏铭、孙婷,李禄燕,游侠等同志组成的小组查房共同提高该疾病的相关医学知识,共同探讨常规护理的护理的措施或方法。希望大家积极参与,多多指导,下面由护士李禄燕汇报简要病史。
二、病史汇报
入院查体:患者:吴胜华,女性,44岁,T:℃,P:98次/分,R:20次/分,BP:142/72mmHg。现病史:入院前10余天,患者自诉无明显原因出现头昏、乏力、面色苍白、活动后心悸,无上腹痛、恶心、干呕、反酸,不伴呕血、黑便、无咯血、心痛、无黑朦,无心前区压榨感,无骨痛,无水肿,无阵发性夜间呼吸困难。院外诊断不明,治疗不详,病情无明显缓解。今日来我院就诊,门诊以“贫血原因待查”收入住院。病后精神差,食欲下降,大小便正常,体重无明显下降。既往史:平日体健,否认肝炎、结核、疟疾病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详,自诉既往有“中国腺肌症”,具体诊治情况不详,余系统回顾无特殊。体格检查:发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自主体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,对光反射正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,无听力粗试障碍。嗅觉正常。口唇无发绀,口腔粘膜正常。舌苔正常,伸舌无偏斜、震颤,齿龈正常,咽部粘膜正常,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,无压痛、震颤、血管杂音。胸廓正常,胸骨无叩痛,乳房正常对称。呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤正常。部位标志线叩诊清音,呼吸规整,部位双肺呼吸音清晰呼吸音清晰,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动正常,心浊音界正常,心率98次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。腹膨隆,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏未触及,脾脏未触及,Murphy氏征阴性,肾脏无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音正常,脊柱正常生理弯曲,四肢活动自如,无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾),关节正常,下肢浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常,双侧肱二、三头肌腱反射正常,双侧膝、跟腱反射正常,双侧Babinski征阴性。
病员于2014-12-16 11:32入院内五科,于14-12-17 14:44转入我科。入院时诊断:重度贫血原因待查:??追问病史:患者痛经10年,经量增多4年,经期延长2月,LMP:2014-10-01,量多,有血块,每次月经用10+个卫生巾,查体:重度贫血面貌,结膜苍白,妇科检查:***:发育正常,毛发分布正常;***:通畅,无畸形,粘膜正常,分泌物少,无异味;宫颈:稍肥大,I°糜烂,宫颈口外可见一约08*08cm大的息肉,宫颈管内无出血:宫体:子宫增大如3月孕大,质中,边界尚清楚,无压痛,欠活动;附件:双附件无异常,压痛;盆腔:丰满;宫旁组织:无异常。转入诊断:重度贫血原因待查:??