文档介绍：社会保险
社会保险是一种为丧失劳动能力、暂时失去劳动岗位或因健康原因造成损失的人口提供收入或补偿的一种社会和经济制度。社会保险计划由政府举办,强制某一群体将其收入的一部分作为社会保险税(费)形成社会保险基金,在满足一定
条件的情况下,被保险
人可从基金获得固定的
收入或损失的补偿,它
是一种再分配制度,它
的目标是保证物质及劳
动力的再生产和社会的
稳定。
养老保险
医疗保险
失业保险
工伤保险
生育保险
社会保险
医疗保险
(以上海为例)
医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此,医疗保险制度通常由国家立法,强制实施,建立基金制度,费用由用人单位和个人共同缴纳,医疗保险金由医疗保险机构支付,以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。
医疗保险就是当人们生病或受到伤害后,由国家或社会给予的一种物质帮助,即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗制度
城镇职工基本医疗保险
小城镇医疗保险
适用对象: 凡未参加本市城镇职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗,且符合以下条件之一的人员,可以参加城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)。 (一)具有本市城镇户籍,年龄超过18周岁的人员; (二)具有本市户籍的中小学生和婴幼儿; (三)根据实际情况,可以参照适用本办法的其他人员。
本市原已享受基本医疗保障待遇的城镇高龄老人、职工老年遗属、城镇重残人员、中小学生和婴幼儿、大学生,纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围。与本办法的具体衔接问题,由市医保局会同相关部门另行规定。
基金筹集:
居民医保基金由个人缴费、政府财政补贴、职工医保基金划转和专项资金组成。 居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准,按照参保人员的不同年龄分段确定,暂定为: (一)70周岁以上人员,筹资标准每人每年1500元,其中个人缴费240元; (二)60周岁以上、不满70周岁人员,筹资标准每人每年1200元,其中个人缴费360元; (三)超过18周岁、不满60周岁人员,筹资标准每人每年700元,其中个人缴费480元; (四)中小学生和婴幼儿,筹资标准每人每年260元,其中个人缴费60元。
医保待遇:
参保人员门诊急诊(含家庭病床)、住院(含急诊观察室留院观察)发生的符合本办法规定的医疗费用,由居民医保基金按照以下比例支付,其余部分由参保人员个人自负: (一)70周岁以上的人员,住院支付70%,门诊急诊支付50%; (二)60周岁以上、不满70周岁的人员,住院支付60%,门诊急诊支付50%; (三)超过18周岁、不满60周岁的人员,住院支付50%,门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分支付50%; (四)中小学生和婴幼儿,住院支付50%,门诊急诊支付50%。 参保人员门诊在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)就医,由居民医保基金支付60%。
支付管理:
居民医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准以及定点医疗机构管理等,参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
不予支付的情形:
参保人员有下列情形之一的,居民医保基金不予支付: (一)在国外或者境外发生的医疗费用; (二)在本市非定点医疗机构发生的医疗费用; (三)不符合医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用; (四)因***、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用,以及依法应当由第三方承担的医疗费用; (五)本市规定的其他情形。
适用范围:
本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。
本办法所称的职工,包括在职职工、退休人员和其他参保人员。
登记手续:
用人单位按照市人力资源社会保障局的规定,向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续;其中新设立的用人单位,应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。
用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的,应当自有关情形发生之日起30日内,向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。
社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时,应当根据市人力资源社会保障局的要求进行审核,并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市人力资源和社会保障局。
职工缴费基数的计算方式及缴费比例:
在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300%的,超过部分不计入缴费基数;低于上一年度本市在职职工月平均工资60%的,以上一年度本市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。
在职职工个人应当按其缴费基数2%