文档介绍：镇江市社会医疗保险
长住外地人员医疗费报销证办理申请表
编号:
姓名
性别
社保编号
人员类别
身份证号
所在单位
住外原因(打“√”)
1、异地安置;2、工作;3、学****4、投靠直系亲属
长住地址
邮政编码
联系电话(含区号)
长住地定点医院名称
医院等级
收费收据是否为省级财政部门监制
是否为电脑收费收据
长住地医疗保险经办
机构盖章
年月日
所在单位盖章
年月日
镇江市医疗保险
基金管理中心盖章
年月日
申请日期: 年月日
申请者须知
1、本表适用于异地安置(以户口迁入长住地为准),在外地固定地点工作或学****投靠外地直系亲属且连续住外时间需一年以上的参保人员。
2、本表每项内容必填,长住地址需填写详细地址。以个人名义参保者,“所在单位”栏填长住地工作单位或长住地社区居委会(村委会)名称,“所在单位盖章”栏也是如此。
3、长住外地参保人员可申请在长住地选择一所二级及以上医疗机构和一所就近一级医疗机构作为本人就诊的定点医疗机构。所选医疗机构必须是长住地医疗保险定点医疗机构,各门诊部、诊所、医疗机构分设机构、村卫生室、零售药店暂不列入定点范围。
4、长住外地参保人员必须由其所在单位或个人到镇江市医疗保险基金管理中心办理《长住外地人员医疗费报销证》后,在外地所发生的医疗费用方可按规定审核报销。
5、申请办理《长住外地人员医疗费报销证》的参保人员,需先填写《长住外地人员医疗费报销证办理申请表》,然后持《申请表》、近期1寸免冠照片(一张)、《医疗保险证历》以及《社会保障卡》(IC卡)到镇江市医疗保险基金管理中心办理相关手续。异地安置人员尚需提供户口簿原件及复印件;投靠外地直系亲属人员尚需提供长住地临时户口簿或暂住证原件或复印件。
6、参保人员一旦办理长住外地手续后,其《社会保障卡》(IC卡)一律冻结在本市定点医疗机构的使用,其在本市定点医疗机构发生的医疗费用原则上不予报销。因急诊在本市定点医疗机构发生的现金支付的医疗费用,须先经就诊医疗机构审核盖章后,到镇江市医疗保险基金管理中心按规定审核报销。
7、参保人员一旦办理长住外地手续后,一年内不得转为本地(确因患大病需回本市住院治疗的除外)或调整外地就诊定点医疗机构。
8、对长住外地参保人员实行门