文档介绍：晚期NSCLC靶向和化疗方案选择的几个问题
1 一线治疗方案选择化疗还是靶向?
    一线治疗是选化疗还是靶向药对于多数家属是一个纠结的问题。
对未经选择的晚期NSCLC患者,一线厄洛替尼二线健择/顺铂方案的疗效差于一线健择/顺铂二线厄洛替尼方案。二线用TKI比一线用TKI有效率稍低,而一线TKI后二线化疗的有效率明显降低。
对于EGFR突变阳性的患者,一线TKI有效率明显高于化疗。而相对EGFR突变阴性的患者,EGFR突变阳性的患者一线化疗有效率及PFS也较高。西班牙Rosell研究显示一线化疗/二线TKI的总生存期会长于一线TKI/二线化疗组。
一线使用TKI的优点:TKI有效率明显高于化疗,无进展生存期也长的多,副作用也小的多,容易耐受。缺点:一线TKI,进展后PS状况变差,相当多的患者不愿意接受化疗。
对于ALK突变阳性的患者,一线TKI(克里唑蒂尼)有效率明显高于化疗。而相对ALK突变阴性的患者,ALK突变阳性的患者培美曲塞化疗方案有效率较高。
对于ALK和EGFR突变阴性的患者,一线TKI几乎接近无效,应首选化疗。
2 EGFR突变、扩增和表达对TKI以及化疗效率的影响
从IPASS研究结果可以看出,EGFR突变状态是最关键的影响因素,EGFR扩增影响次之,EGFR表达影响最小。
3 EGFR TKI是选择易瑞沙、特罗凯还是凯美纳?
    易瑞沙和特罗凯结构上的差异使得两者在血浆、肿瘤和正常组织中分布浓度不同,其代谢作用、活体外活性均不同,使得药物所产生的临床效果和毒性不同。易瑞沙之亲脂性约比特罗凯高三倍,因此较易被代谢、由胆汁排出、易与蛋白质结合、血浆中药物浓度较低。特罗凯会被代谢成OSI-420,其活性与特罗凯原型类似;易瑞沙会被代谢成desmethyl易瑞沙,其活性约只有易瑞沙原型的 10%。若比较两者之药物动力学,服用特罗凯(150mg/day) 和易瑞沙(250 mg/day),特罗凯的Cmax 和AUC0-24约是易瑞沙的三倍。~,~,到达稳定状态时,特罗凯的血中浓度是易瑞沙的二至三倍,有时可达九倍之多。由实验室的数据显示易瑞沙与特罗凯对有EGFR 突变的细胞株都有效,对野生型具抗药性细胞两者都无效,但对具中度敏感性的野生型细胞则是特罗凯比较有效。
   在许多的临床试验当中,由于病人的条件或治疗的方式不同,所以难以间接比较易瑞沙和特罗凯这二种药物的效果。韩国的一项回溯性研究,分别有174位病人接受易瑞沙(250mg/day) 和特罗凯(150mg/day) 治疗,二组病人的条件非常相似,较偏向于没有特别选择的组群;治疗后之整体治疗反应率、疾病控制率与整体存活率,特罗凯组数字上均略优于易瑞沙组,但在统计上没有显著差异。另一项前瞻性研究直接比较以易瑞沙和特罗凯,试验中所收录的病人多以腺癌(%)、未抽烟者(%) 居多,试验中也包括肿瘤具有EGFR 突变的患者,试验结果显示易瑞沙之治疗反应率与无疾病恶化存活期略优于特罗凯,但在统计上也没有显著差异,两者出现的药物毒性以特罗凯较高。
最近一篇研究报告,总共分析54 个临床试验数据,包含 1,809 名病人,结果平均无疾病