文档介绍：医疗文书的规范化书写
??中医医院医院??副主任医师
医疗文书是病人的医疗档案,是医疗机构和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证,是医患双方构成医疗契约的重要证据。
医疗文书是医生检查诊疗疾病、观察诊疗效果、调整治疗方案和药物应用的重要依据,是体现医生专业学术水平和医疗内涵质量的法律凭证。它既是临床诊疗活动的原始记录,又是患者以后保健及后续治疗的参考资料。
医疗文书是衡量医疗机构医疗质量和医师工作能力的客观标准。
由于医疗文书客观、真实、准确、完整地记载了医生对疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效等医疗活动的全过程。因此,在医疗事故或医疗纠纷处理中,医疗文书是辨明是非、判明责任、进行医疗技术鉴定或司法鉴定的重要证据。
书写完整规范的医疗文书,是培养医生逻辑思维能力、观察分析解决问题能力、科学严谨的工作作风和提高自身业务水平的基本方法,也是提高医生业务能力的重要途径。
因此,要高度重视医疗文书书写的重要性和严肃性。
一、处方的书写
2007年2月14日卫生部颁布了《处方管理办法》,自2007年5月1日起正式施行。
医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后,方可开具处方。
处方格式
处方包括前记、正文、后记三部分
前记包括:门诊/住院号、科室/病区、床位号、患者姓名、性别、年龄、开具日期、费别、临床诊断等项目。
后记包括:医师、金额、药师(审核、校对、发药) 、药师/士(调配)等项目。
处方书写应当符合下列规则: (一)患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致。 (二)每张处方限于一名患者的用药。 (三)字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期。
(四)药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
(五)患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿写日、月龄,必要时要注明体重。 (六)西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具一张处方,中药饮片应当单独开具处方。 (七)开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方不得超过5种药品。