文档介绍：CQTJ-TZBS205-2014/0
液压电梯(安装)监督检验资料自查、审查表
使用单位
项目名称/编号
地址
联系人/电话
注册代码
邮政编码
制造单位
额定速度
m
产品编号
层/站数
层站
额定载重量
kg
安装单位
联系人/电话
检验项目、内容与要求
见证材料
自查情况
(1)制造许可证明文件,其范围能够覆盖所提供液压电梯的相应参数; (盖有制造单位鲜章)
许可证号:TS
(2)液压电梯整机型式试验合格证书或者报告书,其内容能够覆盖所提供液压电梯相应参数; (盖有制造单位鲜章)
证书编号:TX
(3)产品质量证明文件,注有制造许可证明文件编号、该液压电梯的产品出厂编号、主要技术参数(应当包括满载压力设计值和液压油的特性和类型),以及安全保护装置(如有的话,如门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、破裂阀、含有电子元件的安全电路、控制柜和仅使用机械移动部件的单向节流阀)和主要部件的型号和编号(门锁装置编号除外)等内容,并且有液压电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期; (质量证明文件应提供原件和复印件)
质量证明文件号:
安全保护装置(如有的话,如门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、破裂阀、含有电子元件的安全电路、控制柜和仅使用机械移动部件的单向节流阀)和主要部件的型式试验合格证,以及高压软管的出厂合格证书、限速器和渐进式安全钳的调试证书,破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表;
(盖有制造单位鲜章)
门锁型试证号:TX
限速器型试证号:TX
安全钳型试证号:TX
缓冲器型试证号:TX
安全电路型试证号:TX
上行超速保护型试证号:TX
驱动主机型试证号:TX
控制柜型试证号:TX
限速器调试证号:
渐进式安全钳调试证号:
(5)机房及井道布置图,其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求; (原件)
机房或机器设备间布置图号:
井道布置图号:
(6)电气原理图,包括动力电路和连接电气安全装置的电路; (原件)
动力电路图号:
电气安全装置电路图号:
(7)液压系统原理图,含液压元件代号说明以及主要液压元件设计参数;
(8) 安装使用维护说明书,包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容; (原件)
安装使用维护说明书
(9) 安装许可证和安装告知书,许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数; (复印件应盖安装单位鲜章)
安装许可证号:TS
(10) 施工方案,审批手续齐全; (原件)
施工方案
(11) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。
(复印件应盖安装单位鲜章)
证书编号:
(12)电梯监督检验申请书; (申请单位鲜章)
监督检验申请书
(13) 制造单位与安装单位不是同一单位时,制造单位应提供安装委托书。
(原件和盖安装单位鲜章的复印件)
安装委托书
备注:
施工单位
自查意见
我单位已按规定对上述资料进行了自查,符合国家安全技术规范及相关规定,自查合格。并对提供资料的真实性负责。
(施工单位签章)
自查人员签名: 年月日
检验部门
审查意见
审查结果: (监督检验机构签章)
审查人员: 年月日
注:1每台电梯至少填写两份,施工单位与检验机构各一份;
“合格”或“不合格”,判定为不合格的应在“备注”栏内说明不符合项。