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病案整改措施.docx

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病案整改措施.docx

上传人:花双韵芝 2024/4/15 文件大小:14 KB

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病案整改措施.docx

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文档介绍:该【病案整改措施 】是由【花双韵芝】上传分享,文档一共【2】页,该文档可以免费在线阅读,需要了解更多关于【病案整改措施 】的内容,可以使用淘豆网的站内搜索功能,选择自己适合的文档,以下文字是截取该文章内的部分文字,如需要获得完整电子版,请下载此文档到您的设备,方便您编辑和打印。病案整顿举措病案整顿举措1病案整顿举措精选文档阶段性病历质量剖析总结与改进举措为了提升我院医疗质量,保障医疗安全,一定剖析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要要素,并提出改进建议及对策重申病历的重要性,落实病历三级质控,增强医师的法制观点,增强根本功训练。一、住院病历存在问题:1、病历书写有涂改缺项,如住院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改,首页、住院证、胎心监护申请单、住院录,重生儿记录等处缺项,住院记录协助检查结果记录欠完美。2、现病史、既往史均不够完美,要点不突出,如异样孕产史〔宫外孕,剖宫产〕未填写;协助检查不完美,有些诊疗依照缺少;手术记录不完美,如结扎术未详细记录。3、存在缺漏鉴识诊疗现象。如漏贫血,脐带绕颈诊疗,缺妊高症鉴别诊疗。4、长久医嘱与暂时医嘱书写不标准。5、医患病程录与护理记录不一致。如病人大便状况,重生儿状况。6、诊疗主次颠倒。如剖腹产指证写为乙肝病毒携带7、医嘱改正及协助检查结果,病程记录无剖析及办理。如贫血无处理及记录。.病案整顿举措病案整顿举措2病案整顿举措精选文档8、三级查房制度不健全。9、医患交流记录、特别治疗赞同书、手术赞同书等非患者署名无授权拜托书。一些小手术无手术赞同书及署名。10、医务人员署名存在代签、冒签现象。二、门诊病历存在问题:1、前记缺项。2、现病史描绘不够详细。3、缺漏既往史、个人史、家族史,体格检查一般状况,指导及进一步治疗建议。4、诊疗名称不标准,治疗不合理。病历书写欠标准,现病史、既往史、专科体查均不够完美,要点不突出。存在缺漏鉴识诊疗现象。有些诊疗依照缺少。主要仍是对病历书写标准掌握不够,对病历书写意义认识缺少,病史收集不够详细,专业理论不够扎实,用语不够正确。忽视病历书写要表达的临床思路,逻辑性不够。医务人员对医疗文件所可能波及的法律问题缺少警惕。对病历处方书写的重要性认识不够,对可能出现的医患纠份准备不充分。三、