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肝功能伤害病人手术麻醉.docx

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】的内容,可以使用淘豆网的站内搜索功能,选择自己适合的文档,以下文字是截取该文章内的部分文字,如需要获得完整电子版,请下载此文档到您的设备,方便您编辑和打印。肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术的麻醉【归纳】肝脏是机休保持生命活动、进行物质代谢和能量代谢的重要器官,也是对有毒物质和药物进行生物转变和消除的主要器官,拥有多方面复杂的功能。肝脏的主要功能为:①糖类代谢,肝糖原储藏,糖异生,保持血糖浓度;②脂肪代谢,胆固醇代谢,脂肪酸的β氧化作用;③胆盐和胆红素排泄;④蛋白质合成,氨基酸的脱氨基作用;⑤药物代谢,失去生物活性,内源及外源性化合物的代谢;⑥吞噬细菌的作用。造成肝功能损害的主要原因是肝脏原发疾病如肝炎、肝癌、肝硬化等。心功能不全、休克、败血症、贫血和肾脏疾病等肝外因素亦可以以致肝功能损害。严重肝功能损害病人的手术包括肝脏手术或合并肝外疾病手术。此类病人手术麻醉的核心问题是保护肝脏功能,第一是保持血流动力学牢固、尽可能保拥有效的肝脏血流和保证氧供/氧耗平衡,不加重肝脏功能的进一步损害。肝功能损害病人的病理生理心血管系统:严重肝功能损害病人大多处于高动力循环状态,典型表现为“高排低阻”。可能与NO、胰高血糖素和前列腺素水平高升以致小动脉血管舒张相关。心血管系统对儿茶酚***的敏感性降低,因此对儿茶酚***及其他缩血管药物的反响性降低。血管舒张和门静脉一全身静脉循环分流可减稀有效血容量但低蛋白血症,醛固***水平增加和抗利尿激素的分泌,增加全身液体总量,加重腹腔积液和全身性水肿。肝脏:严重肝功能损害病人简单发生急性肝功能衰竭。短期内大量肝坏死细胞和脂肪变性,黄疽急剧加深,肝脏进行性减小,出现肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征和心肺功能衰竭。胆红素在肝脏代谢,严重肝功能损害病人多伴有黄疽。而高胆红素的毒性作用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性,以致产能阻挡,损害库普弗细胞功能,使肝脏对细菌除掉能力下降,发生肠道细菌移位,肠道细菌大量生殖,内***产生增加,最后以致内***血症。内***激活库普弗细胞,而库普弗细胞进一步激活多核粒细胞,产生氧自由基和细胞因子,进一步损害肝功能。肾脏:有效血容量的下降,可能会以致肾前性肾衰竭。但肝脏合成尿素的能力下降,会产生低血浆尿素氮的假想。由于利尿药的使用,可能以致代碱、低钾、低钠等电解质和酸碱失衡。尽管肝功能不全时心排血量增加、循环阻力下降、但是内***血症使血管反响性改变,其中肾血管缩短,以致肾内血流重新分布和肾皮质缺血;同时细胞因子使肾交感神经愉悦,激活肾素血管紧张素系统,引起血管收缩,肾缺血缺氧,以致肾衰竭,最后产生肝肾综合征。呼吸系统:严重肝功能损害以致低氧血症,多由肺血管系统凌乱合并肺实质病变引起。大量腹腔积液和胸膜溢出以致肺膨胀不全和限制肺的生理功能血管缺氧性缩短功能下降引起明显的通气血流比率失调停肺内分流。肺动脉高压,可能的体系是由于心排血量增加,肺循环和体液中某些肺血管缩短因子活性增加所致。(5)凝血功能:肝功能损害影响凝血因子〔Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ〕和纤溶酶原激活、抑制因子合成减少。胆汁淤积影响肠黏膜对脂溶性维生素K(合成凝血因子的重要因子)的吸取。别的血小板数量减少、纤溶活性加强及弥散性血管内凝血等都影响凝血功能。中枢神经系统:肝功能严重损害以致肝性脑病的确切原因还不清楚,神经传导损害,内源性γ氨基丁酸能物质出现和脑代谢改变可能涉及其病理过程。肝性脑病人血氨水平高升,但与肝性脑病的严重性和预后并没有相关性。肝性脑病可因食管下端曲张静脉出血、其他部位的胃肠道出血或蛋白质负荷增加等引起并加重病情。代谢:蛋白质合成阻挡,常发生低蛋白血症。糖耐量降低,易发生低血糖。血中乳酸和***酸增加,以致酸血症。肝细胞对醛固***、血管升压素(抗利尿激素)、降钙素等激素灭活减弱。***对肝脏的影响***物大多要经过肝脏转变和降解,几乎所有吸入***都不同样程度降低肝血流量,但是平时***其实不会引起肝功能阻挡。低蛋白血症影响了***的体内代谢过程,血浆清蛋白降低,可供药物结合的位点减少,血浆游离药物浓度增高,从而加强了药物的作用和延长药物的作用时间。琥珀胆碱和酯类局麻药等***的酯键水解需要血浆假性胆碱酯酶,而严重肝功能损害的病人血浆假性胆碱酯酶的合成减少,因此这类药物作用的时间可能会延长。肝细胞滑面内质网产生的微粒体酶,将脂溶性药物转变为水溶性,除掉药物活性。含微粒体酶肝细胞数量减少和肝血流下降将影响药物代谢,延长药物除掉的半衰期,如吗啡、阿***、利多卡因、罗库溴铵等。别的,严重肝功能损害的病人多次给药可能会产生一个积累效应。吸人***减少肝血流量和控制药物代谢酶的活性,因此可能减少药物除掉。【操作方法】麻醉前办理详细、全面认识病史,特别是要掌握肝脏疾病及其合并疾病病史。经过对临床表现,对血老例、肝肾功能、电解质、凝血功能、心血管功能状态等详细检查与解析,初步评估肝脏功能,正确评估病人的手术风险,拟定相应的麻醉方案。肝功能状态评估。①Child-Pugh肝功能分级(表16-1)。肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉表16-1Child-Pugh肝功能分级项目ABC血清胆红素(umol/L)~血清清蛋白(g/L)>3530~35<30PT(s)<33~5>5腹腔积液无有、易控制有、不易控制肝性脑病无轻度严重注:②Child-Pugh分级判断肝功能的状态、展望手术的风险。级:对手术耐受优异;级:手术有必然限制,充分术前准备情况下可耐受肝叶切除等手术;级:无论术前准备如何,对各样手术均耐受极差,应严格限制。③改进Child-Pugh肝功能分级(表16-2)。表16-2改进Child-Pugh肝劝能分级项目123血清胆红素(mg/dl)~血清清蛋白(g/dl)~PT(s)<44~6>6腹水无轻中肝性脑病无有(Ⅰ、Ⅱ)有(Ⅲ、Ⅳ)肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉注:对初期胆汁性肝硬化病人:血清胆红素<4mg/dl1分;血清胆红素4~l0mg/dl2分;血清胆肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉红素>4mg/dl3分肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉④改进Child-Pugh肝功能分级判断手术风险肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉A级:5-6分低危肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉B级:7~9分中危肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉C级:10-15分高危肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉改进Child-Pugh肝功能分级与肝功能损害预后有优异的相关性。A、B、C级肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉3个月内的死亡率分别达4%、14%、51%。肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉术前准备。严重肝功能损害的病人无论是肝脏疾病或其继发疾病手术,还是其他疾病、急诊、外伤手术,均应尽可能在保肝治疗使病人全身营养情况和肝功能好转后行手术麻醉。积极进行以“保肝”为主的术前准备包括以下内容:①增加营养,进高蛋白、高糖类、低脂肪饮食,口服多种维生素,合适补充葡萄糖。②改进凝血功能,口服维生素K3或静脉注射维生素K1促进凝血因子合成。③纠正低蛋白血症,必要时输注合适血浆或清蛋白。④纠正贫血,必要时可少很多次输新鲜红细胞;并依照手术范围和失血情况备肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉好术中用血。⑤除掉腹腔积液,必要时于术前24~48h行腹腔穿刺,放出合适腹腔积液,改善呼吸功能,但量不宜过多,以一次量一般不高出3000m1为原则。⑥术前1~2d恩赐广谱抗生素治疗,以控制肠道细菌,减少术后感染。⑦纠正水、电解质平衡凌乱与酸碱失衡。(4)术前用药严重肝功能损害的病人术前用药宜少,不宜使用苯巴比妥类药;个别病情重或肝性脑病先期的病人,仅用抗胆碱药阿托品或东莨菪碱即可。麻醉选择(1)麻醉方法的选择:麻醉方法的选择应依照手术的种类、病人的全身情况以及肝功能的情况等全面考虑。由于***物不同样程度地在肝脏完成分解代谢,因此肝功能损害的病人的麻醉只要满足手术要求,应尽可能选择简单、对肝脏功能和循环搅乱小的麻醉方法。①局部麻醉与神经阻滞麻醉:局部小手术、不合并凝血功能阻挡病人的手术,尽可能选择局部麻醉或地域神经阻滞麻醉,复合小剂量短效沉着药,可以减少交感神经愉悦引起起的肝血流下降。如上肢手术选臂丛神经阻滞;颈部手术选颈丛神经阻滞。②椎管内麻醉:对不合并凝血功能阻挡的病人中腹部、下腹部、肛门会阴部和下肢手术选连续性硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞。上腹部手术,可考虑采用静脉吸人麻醉复合硬膜外阻滞更佳,硬膜外阻滞供应优异的镇痛和肌松,而全麻插管可以控制呼吸、保证氧供、便于呼吸管理以及减少内脏牵拉反响等,这样可以减少镇痛药和肌松药的用量,防范清醒延缓。但由于个体差异,即使凝血功能正常病人,也可能出现硬膜出门血和血肿形成,因此严重肝功能阻挡病人选硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞必然要慎重。③全身麻醉:对于全身情况较差以及颅脑、脊柱,心胸等手术或不宜选择硬膜外阻滞的腹部手术应选全身麻醉。***物的选择第一要考虑到***物与肝脏的相互作用。尽可能采用对肝毒性较低、非经肝脏代谢、作用时问短、清醒快的短时效***物。①全身***:丙泊酚是新式、快速、短时效静脉全麻药,丙泊酚不但无明显的肝脏损害作用,而且由于其自己是一种外源性抗氧化药,其对肝脏缺血再灌注损害拥有必然的保护作用。因此,丙泊酚可作为肝脏严重损害病人手术麻醉的引诱和保持药物。在使用中要注意其对血流动力学的影响而加重肝脏功能损害。麻醉性镇痛药物选择瑞***。瑞***拥有独到的药代、药效动力学特点,超短时效、镇痛作用强。应用瑞***在严重肝脏损害病人手术麻醉时,也应注意其对血流动力学的影响和停药后痛阈减低的问题。肌肉废弛药选择非经肝脏转变降解的阿曲库铵较为合适。肝功能损害,***代谢时间大多会延长。别的,由于分布体积和神经肌肉受体增加,肝功能损害病人显示对非去极化肌松药抵抗效应,但除掉时间依旧延长,所恩赐引诱量可合适加大,保持量依旧要小。吸人******、七肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉***烷对肝脏几乎没有毒副作用,可以考虑与静脉***物复合应用。严重肝脏功能损害病人静吸复合麻醉时,肌肉废弛药应合适减量。+***2~4ug/kg+阿曲库按,静吸复合保持麻醉。依照手术情况和麻醉收效,小心追加药物,省得清醒延缓。②局部***:硬膜外阻滞选择2%%罗哌卡因各等量的混合液,毒性小,麻醉收效的确。麻醉办理防治低血压和低氧血症。无论选择什么麻醉方式术中均应防范低血压和缺氧,以防低血压所致的肝血流量减少和缺氧造成的肝细胞损害。麻醉前充分考虑到手术过程,肝脏疾病的种类和严重性。麻醉手术时期小心保持肝脏的灌注和氧供。局部麻醉和全身麻醉都会减少肝血流。手术操作和麻醉引起的短暂的围术期肝脏缺血会加重原有的肝脏疾病。低血压、出血和升压药都会减少肝脏的氧供,增加术后肝衰竭的发生。正压通气和呼吸末正压通气会增加肝静脉压,从而减少心排血量和肝的血流总量。同时防范过分通气,低CO2也会依赖性的减少肝血流。手术牵拉和病人体位也会减少肝血流,应在手术过程中充分考虑。(2)加强监测。监测项目包括心电图、SPO2、BP、PETCO2等。观察手术过程中尿量、体温、血糖变化以及电解质、酸碱平衡和凝血功能状态。相对复杂的大手术,最好使用有创监测。动脉置管可测直接动脉压,及时反响血流动力学状态,便于血气、血糖、电解质、酸碱状态监测中心静脉置管可测CVP和快速给药、指导补液;飘扬导管置管监测肺动脉压可以指导液体治疗和血管活性药物使用。肝硬化合并食管静脉曲张病人,气管插管要动作轻柔,对腹内压高和有误吸危险的病人,倡议快引诱、注意胃内容物反流。术中注意保肝。可用10%葡萄糖溶液500ml十维生素C5g+维生素K120mg+醋酸去氨加压素静滴。术中补液应注意补充胶体液,并依照术前检查恩赐清蛋白、血浆、冷积淀或红细胞;保护有效血容量和平稳的血压;过多出血和输血会增加围术期的病残率。低中心静脉压控制麻醉技术,可以减少出血和输血。但目前为止,还没有这方面的随机比较的临床研究报道若腹腔积液很多者缓慢抽放腹腔积液预防血压颠簸术中应用小剂量多巴***可能经过直接扩大肾血管和抗醛固***效应有助于增加尿量。积极防治术中并发症,如出血性休克、渗血不仅、心律失态和酸碱失衡、术后清醒延和缓肝性脑病等。硬膜外结合全身麻醉,病人凝血功能正常才可以选择硬膜外腔阻滞,术毕应监测病人硬膜外腔阻滞平面,平面低于胸6,才能拔掉气管内导管,防范麻醉平面过高引起的呼吸控制。麻醉手术后的办理手术结束后,仍应亲近观察病人的病情,观察生命体征,掌握好拔管机会;肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉对相对复杂的手术,术后可能会发生肺水肿,保留气管内插管可能会更好。注意对尿量、体温、血糖、电解质、酸碱状态和凝血功能等监测;依照监测结果,及时纠正、保持水、电解质和酸碱平衡。保证充分氧供,防范低氧血症。观察黄疸、腹腔积液情况变化;连续保肝治疗,加强营养支持,保证热量和能量。防治随时可能发生的肝功能衰竭。手术后长时间意识未能恢复,应试虑急性肝衰竭、肝性脑病,合并血氨水平高升应恩赐精氨酸办理。术后难过会限制病人呼吸,以致通气不足;还会加强炎性反响,以致术后恢复和伤口愈合延缓。但镇痛药物种类和量的选择,要注意参照肝脏对药物除掉能力的改变。应用硬膜外病人自控镇痛(PCEA)更为理想,合并凝血功能阻挡时要防范硬膜外血肿。肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉肝功能损害病人手术麻醉

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