1 / 5
文档名称:

运行病历质量评分表格.docx

格式:docx   大小:93KB   页数:5页
下载后只包含 1 个 DOCX 格式的文档,没有任何的图纸或源代码,查看文件列表

如果您已付费下载过本站文档,您可以点这里二次下载

分享

预览

运行病历质量评分表格.docx

上传人:泰山小桥流水 2024/4/16 文件大小:93 KB

下载得到文件列表

运行病历质量评分表格.docx

相关文档

文档介绍

文档介绍:该【运行病历质量评分表格 】是由【泰山小桥流水】上传分享,文档一共【5】页,该文档可以免费在线阅读,需要了解更多关于【运行病历质量评分表格 】的内容,可以使用淘豆网的站内搜索功能,选择自己适合的文档,以下文字是截取该文章内的部分文字,如需要获得完整电子版,请下载此文档到您的设备,方便您编辑和打印。运行病历质量评分表格运行病历质量评分表格1/5运行病历质量评分表格XX医院运行病历质量评分标准(试行)科室:住院号:姓名:诊疗:住院日期:20年月日书写医生:上级医师:总评分:标扣扣分准分项目质量标准弊端内容及分标原因值准入一2一般项目齐全正确(10项:姓名、性别、年缺项或填写不规范院般龄、民族、出生地、职业、婚姻情况、住院记项日期、记录日期、病史陈述者),不能够高出20个字,能导出第一主诉高出20个字,+(部位)+连续时间,原则上主诉不规范或用体征或用诊疗代替,而在1不用诊疗名称代替(屡次化疗患者除外)、体征的部位、时间、性质、程部位、时间、性质、程度及陪同病情、症1/史度描述;陪同病情,,(饮食、睡眠、二便等)“急诊”入住,、心脑血管、肺、肾、缺重要脏器疾病史,特别与鉴别诊疗相关1/、外伤史,重要传生病史,输血史缺手术史、传生病史、输血史1/、爱好和职个人史描述有遗漏1人业、:婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/,、疾病及死亡情况家族中有死亡者,死因未描述;,填写圆满,记录头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查1/格正确、,与本次住院疾病相关查体项目不充分;2/、正确专科或重点检查不全面;应有的鉴别诊疗2/体征未记录或记录不全项★遗漏系统或主要阳性体征,或缺必要的乙专科或重点检查级辅1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果,辅助检查结果未记录或记录出弊端1助写明检查日期,、主次排列有序,无初步诊疗;仅以症状或体征待查代替诊2断主要疾病在前,次要疾病随后,并发症列于断;初步诊疗书写不规范相关主要疾病此后,伴发病排列最后★主要疾病漏诊丙级遗漏诊疗1/★住院记录未在患者住院后24小时内完乙内完成,由本院合法执业的医师书写并签字成,、修2改、签字并注明修改日期(一律用红色墨水笔,每页更正3处以上或字迹潦草应重抄后再签字)★首次病程记录未在患者住院后8小时内乙病程者住院后8小时内完成完成,、修主治或以上医师未准时更正及签字扣22改、签字并注明修改日期(一律用红色墨水分,未签时间扣分笔,每页更正3处以上或字迹潦草应重抄后再签字)、体检及辅助检查归纳提炼,照搬住院病史、体格及辅助检查,未归纳2写出病例特点,要求重点突出,,写出对诊疗的无剖析议论,无鉴别诊疗或剖析议论不够2剖析思虑过程,阐述诊疗依据及鉴别诊疗;、无针对性、,在患者住院后48★上级医师首次查房记录未在患者住院后乙医师小时内完成,、查体未记录上级医师查房对病史有无补充、(诊疗依无剖析议论、无鉴别诊疗或剖析议论不3据与鉴别诊疗的剖析)及诊疗计划和详尽医嘱够,(病危最少每对一般患者未按规准时间记录上级医师查2/上级天、病重最少每三天内一次,病情牢固5天房记录的(主治医师查房每周≥2次)次医师内有上级医师查房记录,疑难危重必定有主危重患者未按规准时间记录主治医师查房2/查房任或副主任医师以上人员查房记录)、无剖析及办理2/演变的剖析,明确诊疗措施,★疑难或危重病例一周无科主任或主(副乙记录(每周最少一次);副主任以上医师查房主)任医师查房记录级记录应有对病情的进一步剖析以及对诊疗的一般患者一周无科主任或副主任以上医师2/建议查房记录次副主任以上医师查房无剖析及指导诊疗的2/、体征等病情变化情未及时记录患者病情变化,对新的阳性发2/病程况,剖析其原因,(病危随时记最少每天对一般患者未按规准时间记录病程记录者2/一次,病重最少每2天一次,病情牢固最少每次3天一次)对病危患者未按规准时间记录病程记录者3/,有未记录异常的辅助检查结果或无剖析、判2/剖析、办理建议及奏效断、;未对更正1/改的原因及奏效的药物、,病程中未记录向患者2/要事项及他们的意愿,特别是危重患者,★,有申请原因及目的,会诊记录单未陈述会诊申请原因及目的、2/(介入、胸穿、骨穿等)记录★有创诊疗操作记录未能在操作结束后24乙应由操作者在操作结束后24小时内完成,应小时内完成级运行病历质量评分表格运行病历质量评分表格2/5运行病历质量评分表格记录操作过程、有无不良反应、注意事项及有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录2/操作者姓名,无执业资格证的医师必定在上未记录操作过程、有无不良反应、注意事次级医师指导下执行操作,其操作记录要有上项及操作者姓名、(9项分别为:乙肝两对半、验结果记录次ALT、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体),内容包括输血指征、输血种类及量、或记录出弊端次有无输血反应(血制品包括:全血、红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷积淀、人血白蛋白、丙种球蛋白等)、抢救医嘱应在抢救结束后6小★抢救记录、、病情变化情况★有抢救医嘱无抢救记录乙及措施,参加抢救医务人员姓名及职称,必级须有主治或主治以上医师参加抢救并审察签抢救记录出弊端,无主治或主治以上医师1/名;、接班记录,转科记录、阶段性小结应★无交、接班记录,转科记录、阶段性小乙在规准时间内完成(交接班记录、转科记录可结,或未在规准时间内完成级代替阶段小结)★接班与接班记录,、。★无术前小结乙术期包括简要病情、术前诊疗、手术指征、拟施手级记录术名称和方式、拟施麻醉方式、家属发言、注术前小结出缺项、漏项1/、疑难及新张开的手术应有手术者参★、术后访视患者的记录无麻醉师术前查察、(麻醉前、手术★无手术安全核查记录乙开始前、患者走开手术室前三时段核对,手术级医师、麻醉师、护士三人核对)缺签字5/个填写缺项1/★无手术记录或未在患者术后24小时内完丙成,内容包括一般项目、手术日期、术前诊成并打印级断、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓缺项或写错或不规范1/名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及项办理,术中出血及输血、★,内容包括手术时间、术中诊疗、麻醉方缺项或写错或不规范1/式、手术方式、手术简要经过、术后办理措项施、,每天最少一次的病程缺术后每天一次、连续3天的病程记录1/记录;,内容包括项目名缺项或写错或不规范2/赞同称、目的、可能出现的并发症、风险,并应在项书相关条款前的方格打钩,未涉及的打叉,手写补充内容需由医患双方签字(或按手印)确认;、有创操作、特别检查和治疗(如输★缺知情赞同书或无患者(有效)签字乙运行病历质量评分表格运行病历质量评分表格3/5运行病历质量评分表格医嘱单及辅助检查书写基本原则血、化疗等)知情赞同书有患者与近家属建议级和签字、经治医师和术者签字;麻醉知情赞同知情赞同书缺医师签字5书有患者与近家属建讲和签字、,应将病情见告患者家属并发病危(重)通知书应发未发、无医师或被告5“病危(重)通知书”,★,,严禁有非医嘱内容。医嘱医嘱内容不规范或有非医嘱内容1/应紧靠日期线书写,不得空格,各行对齐;一项行不够另起一行时,前面应空一格;同一患者若有数条医嘱,且时间相同,只需在第一行及最后一行用封头、封尾写明时间、签字,。需要取消时,应用红色墨水医嘱不一样意涂改。取消医嘱不规范1笔在医嘱第二个字上重叠注明“取消”字样并签字、注明取消时间(详尽到时、分)、分娩、转科或重新整理医嘱时,应在未按要求整理医嘱1/最后一项医嘱下面用红笔划线,表示以前医嘱项一律作废;线下正中用蓝黑墨水笔注明“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“重整医嘱”,在日期时间栏内写明当天日期时间。长远医嘱单高出三张应及时整理,重整医嘱应抄录有效的长远医嘱及原医嘱初步日期和时间,★;(肝功、肾功、未完成术前常例检查,也未转抄门诊化验出凝血时间、HBsAg、血常例、尿常例、血结果型、心电图、胸片等)、其他实验室检检查报告单粘贴不规范,异常结果无用红1查(包括生化、免疫、细菌等)、特别检查等色签字笔标记三大类分别粘贴,按日期呈叠瓦状粘贴整齐,,★缺对诊疗、,严禁涂改,捏造病历记录★缺整页病历记录造成病历不圆满乙级★,应在错处用双画线表记,更正处注更正不规范或改后按规定需重抄而未重抄1/明修改日期及更正人签字。上级医师更正病历者项一律使用红色签字笔;,不得模拟或代替他人签字次模拟或代替他人签字乙级运行病历质量评分表格运行病历质量评分表格4/,无错别字、自造字,打字迹潦草而不能够鉴别、错别字或未按规定1/印病历应一致纸张规格、,不一样意拷贝;住院记★住院记录、首记、术前小结未在规准时乙录、首记、术前小结、手术记录要在规定的时限内打印/存在病历原则性的拷贝错误级限内打印;病程记录及时打印病程记录打印不及时1/(姓名、病记录单一般项目(如姓名、病案号等)填写1案号等),、麻醉记录内容相一致★,不得互相矛盾★病历中记录内容互相矛盾乙级特别说明原因(适用于本表未涉及的规范):科室签字:检查者签字:检查时间:说明:1、本标准适用于我院的运行病历质量议论。2、运行病历总分100分,≥90分为甲级病历,75分分为乙级病历,<75分为丙级病历(四舍五入)。3、乙级和丙级标准为单项反对项,累计2项或以上乙级为丙级病历。4、对每一项书写项目内扣分累加的计分方法,最高不高出本书写项目的标准分值。如:平常病程记录部分,标准分值为20分,在病程记录部分内的扣分累计最高可达20分;各项扣分以扣完该项标准分为止,不实行倒扣分。5、对病历中严重不切合规范,而本表未能涉及的,可说明原因直接扣分。6、本标准参照书目:《广东省病历书写与管理规范(2010年版)》、中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》。运行病历质量评分表格运行病历质量评分表格5/5运行病历质量评分表格