《病历书写规范》课件.pptx

文档介绍：该【《病历书写规范》课件 】是由【1660287****】上传分享，文档一共【26】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【《病历书写规范》课件 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。《病历书写规范》课件病历书写概述病历书写规范详解病历书写的常见问题与注意事项病历书写的质量评价与改进病历书写的法律责任与伦理问题病历书写实例分析目录01病历书写概述病历是医疗人员对患者的病情、病史、诊断、治疗和护理等信息的详细记录,是医疗工作的重要文件。定义病历是医疗工作的基础资料,对于患者的诊断、治疗、护理和康复具有重要意义,同时也是医疗教学、科研和管理的宝贵资料。作用病历的定义与作用内容真实准确语言简练明确格式规范统一及时更新完善病历书写的基本要求01020304病历记录的内容必须真实准确,不能虚构或隐瞒信息。病历书写应使用简练明确的语言,避免使用模糊或含糊的表述。病历书写应遵循统一的格式规范,确保信息的完整性和可读性。病历应及时更新和完善,以反映患者的最新病情和治疗情况。根据用途和内容,病历可分为住院病历、门诊病历、急诊病历等。一份完整的病历通常包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断和治疗等内容。病历的分类与组成组成分类02病历书写规范详解指患者就诊的主要原因,包括症状、部位、时间等信息,要求简明扼要。主诉准确简练、描述清晰、重点突出。总结词主诉应准确反映患者的症状和就诊原因,避免使用含糊不清的词语,同时要简明扼要地描述,以便医生快速了解病情。详细描述主诉的书写规范现病史01指患者从出现症状到就诊期间病情的变化情况,包括症状、体征、实验室检查等信息。总结词02全面系统、条理清晰、重点突出。详细描述03现病史应全面系统地描述患者的病情变化,包括症状的部位、性质、程度、持续时间等,以及是否有伴随症状和体征,同时要注意条理清晰、重点突出。现病史的书写规范总结词准确详细、不遗漏重点。详细描述既往史应准确详细地描述患者的疾病史、用药史、手术史等信息,特别是与本次就诊相关的病史,避免遗漏重点。既往史指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。既往史的书写规范