文档介绍：该【病历书写自查报告与病历自查整改措施合集 】是由【青山代下】上传分享，文档一共【10】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【病历书写自查报告与病历自查整改措施合集 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。:..集我院在20**年1月份出院病人1108人,病历归档1108份,共抽查了43份病历进行质量检查。检查结果显示存在以下共性问题:,包括A6字据潦草、A8不规范书写等问题。,现病史描述缺陷或七项内容有漏项、主诉描述有缺陷、既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史、体格检查记录有缺陷等问题。,存在首次病程记录缺鉴别诊断、病情告知缺家属签字、死亡病例缺尸检建议及家属签字、异常辅助检查结果缺分析、判断及处理意见、主要治疗、变更药物缺分析、缺术者术前查看患者记录等问题。:..**年1月份的归档病历检查中,共性问题如下表所示。同时,还发现了1份丙级病历和3份单项否决病历。为了加强病历环节质量控制,我们在2月份对临床科室现岗病历质量进行了全面检查。检查结果显示,全院临床医生整体病历书写水平较高,能够严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路,且三级医师查房较详细,能体现上级医师对下一级医师的临床指导。但是,我们也发现了个别临床医师病历书写质量较差,主要原因包括病历书写水平较低、责任心不强、对下一级医师书写的病历把关不严等。此外,电子病历复制粘贴现象较多,容易出现错误。在自查中,我们发现一些病历记录简单空洞,对疾病治疗、用药、检查等没有进行分析,或连续几天病程记录内容基本一致,缺乏临床意义。针对这些问题,我们将加强医务人员的培训和指导,提高他们的病历书写水平和质量。:..尤其是营养辅助性药品使用较多,使用量、金额花费非常高,但对患者疾病治疗效果意义不大。我们将加强对医务人员的用药指导和监督,规范用药行为。四是抗生素使用不规范。个别病历中用药指征不明确,预防性用药较多,用药级别较高,量大,疗程长,甚至存在使用两种以上抗生素同时使用的情况。我们将加强对医务人员的抗生素使用培训和指导,规范抗生素使用行为。五是检查不规范。在自查中发现一些病历中存在患者安全及医疗纠纷隐患,如某份病历患者行二尖瓣置换术”,但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。我们将加强医务人员的检查指导和监督,规范检查行为。综上所述,我们将继续加强对医务人员的培训和指导,规范病历书写和医疗行为,提高病历质量和医疗安全水平,为患者提供更好的医疗服务。,应该填写完整,包括与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料,并且在一般资料栏中应该具体填写到工:..间、相关症状和病变等。、现病史、查体和辅助检查都应该详细得当,字数不应该超过300字。,不应该只写门诊资料”或“上述描述”,需要具体缀述。,应该继续延续以前的写法,十以内写一、二、三、四、五、六、七、八、九、十,十以上写数字。,不能过于简单。,不能只写“二便正常”,应该写明大、小便是否正常。此外,病史叙述前后矛盾,医嘱与报告单不符,输血后反应情况不记录等问题也需要避免。,包括主诉和现病史描述。:..,严格遵守病历和处方书写规范,合理用药,提高医疗质量。,提高医生病案书写水平。,每月抽查在院病历和出院病历,及时发现和解决问题,加强对本科室医疗文书书写的督促和检查。,工作严肃、认真,加强与患者的沟通,沟通记录书写要求及时,认真负责任,科主任及责任主治医全程监督,并做好记录。,严格遵守医疗相关制度和操作常规,查找医疗隐患,杜绝医疗纠纷的发生。:..之处,今后将加强此方面专业人员的培训,更新专业知识、积累经验、提高应急情况的应对能力,不断加强医疗管理水平,持续改进医疗质量,提升医疗服务,排除医疗隐患、杜绝医疗纠纷,保证医疗安全。在20**年上半年的病历质量检查中,共归档1366份住院病历,抽查了300份,%。医院病历管理小组对病历书写质量情况进行了检查,并发现了一些问题。虽然病历质量较去年有所提高,但仍存在一些问题。具体来说,外科病历存在以下问题:,不易辨认,有涂改现象。、眉栏有缺项,年龄未带单位。。,诊断依据不充分,及主诉与诊断、现病史不一致。,或者过于烦琐没有重点,未体现上级医师真实水平。:..手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录;观察项目记录不够细致。为了提高病历质量,保障医疗安全,医院病历管理小组制定了以下整改措施:,重视病历质量。《医疗机构病历书写规范》。,相互研究。组织研究优秀样板病历,要相互交流、研究、讨论、虚心请教医疗文书书写要按要求及时完成,进一步加强病历环节质量督查工作。。对质量较差的病历医院将予以通报批评,并责令对不合格病历限期整改;对病历书写质量好的病历将予以表彰。在20**年下半年的病历质量检查中,共归档962份住院病历,抽查了250份,%。医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查,并发现了:..题。具体来说:。,签名不易辨认。,不精练。。。为了持续整改病历质量问题,医院病历管理小组将继续加强对病历质量的督查和整改工作。本文反映了医院在病历质控方面存在的问题和整改措施。其中,医患沟通不到位、病历质量不高、医嘱存在问题等是需要重点解决的方面。为了解决这些问题,医院采取了多项整改措施,包括加强法律法规的研究和落实、认真落实三级医师负责制、加强病历质量的考核和日常管理等。这些措施有助于提高医疗服务质量,保障患者的权益。三月份的病历质控发现存在以下问题:出院记录中诊疗经过简略,出院医嘱不详细,未写明需要复诊的病人的随诊期限。此外,个别医生存在不合理用药现象,如在诊断为泌尿系感染:..感染使用二联抗生素。原因分析显示,住院医师书写不认真、检查不仔细,书写病历及医嘱时慎重程度不够,存在涂改现象,易造成医疗纠纷。同时,诊疗过程中药物使用未分析原因,存在滥用抗生素现象。为解决这些问题,我们需要采取以下整改措施:一是各临床科室要高度重视,科主任要严格要求把关;二是各科室要加强抗生素使用培训,按照相关规定严格执行;三是实施对临床医师的严格要求,接受和锻炼医学诊断的思维方法,规范其合理用药治疗。三月份共抽查了31份病历进行质控,%,%,未发现丙级病历。在骨科外伤手术中,感染治疗菌以G+菌为主,80%为金黄色葡萄球菌,宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内(最好在半小时内)即开始应用主要针对G+菌的抗生素,使在手术时达到最小抑菌浓度以上。同时,各科室也要加大病历书写规范力度,避免出现部分病历入院记:..足、修改医嘱未记录分析、围手术期抗菌素使用不合理等问题。