文档介绍：《出生医学证明》首次签发登记表
新生儿分娩信息
产妇姓名
住院号
新生儿姓名
性别
出生日期: 年月日时分
出生地址:广西百色市那坡县妇幼保健院
健康状况:良好□一般□差□
出生孕周周血型型体重克身长公分头围公分胸围公分
产式: 阴道分娩□剖宫产□臀牵引术□胎头吸引□内、外倒转术□产钳术□
高危因素:无□高龄初产□过期妊娠□妊娠高血压综合症□相对头盆不称□羊水过少□
双胎□巨大儿□胎膜早破□羊水混浊□胎儿宫内窘迫□剖宫产史□早产□
臀位□珍贵儿□脐带绕颈□头盆不称□足月低体重儿□产钳术□枕后位□
缺陷情况:有□无□ Apgar评分:8~10分□ 6~7分□ 0~5分□
以上内容由接生人员填写,核对无误后签字确认并加盖接生单位公章
接生人员签字:
接生单位盖章: 填表日期: 年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
《出生医学证明》
存根粘贴处
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
发证机关
有效身份证号码
父亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
发证机关
有效身份证号码
新生儿落户地址
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证号码
有效身份证类别
发证机关
以上内容由领证人填写,请核对无误后签字确认,并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发,证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字: 填表及领证日期: 年月日
注: 1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时,需提供新生儿父母有效身份证件原件及结婚证。
2、表中的分娩信息由接生人员填写,出生时间用阿拉伯大写;新生儿姓名及其父母相关信息由领证人填写,所有项目要字迹清楚。若出现涂改,相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
3、代办证明时代证人须提供新生儿父母有效身份证原件,代办者须提供本人的有效身份证件。
4、婴儿出生后三个月内请持此单到妇幼保健院办理《出生医学证明》,咨询电话:0776---6820495
附:阿拉伯大写数字:壹贰叁肆伍陆柒捌玖
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表
新生儿分娩信息
新生儿姓名
性别
出生日期: 年月日时分
出生地址:
健康状况:良好□一般□差□
出生孕周周
体重克
身长公分
产式: 正常□高危因素: 无□
缺陷情况:有□无□
接生人员签字: 填表日期: 年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
《出生医学证明》
存根粘贴处
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
发证机关
有效身份证号码
父亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
发证机关
有效身份证号码
新生儿落户地址
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证号码
有效身份证件类别
发证机关
⒈由婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”;
⒉婴儿与其父母(监护人)亲子关系的旁证;⑴家庭接生员出具的接生情况证明(同时附家庭接生员考核合格证书复印件);或⑵婴儿父母或监护人任何一方户籍所在地居民(村民)委员会或单位出具的证明;或⑶亲子鉴定证明。
以上内容由领证人填写,请核对无误后签字确认,并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发,各项信息原则上不应变更。
领证人签字: 填表及领证