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82脓毒症诊断与治疗规范1范围本文件规定了脓毒症的定义、诊断、鉴别诊断与治疗的要求。本文件适用于各级医疗机构对脓毒症的诊断与治疗。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本标准。。,仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg,且血乳酸浓度>2mmol/L。是脓毒症引起的严重的循环和细胞代谢紊乱综合征。(满足以下2条):①确诊感染或疑似感染;②序贯器官衰竭评分(anFailureAssessment,SOFA评分)(见附录A)较基线增加≥2分。脓毒症休克的诊断标准是(满足以下3条):①脓毒症诊断成立;②充分液体复苏后仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg;③血乳酸浓度>2mmol/L。对于发热伴器官功能障碍或不明原因的器官功能障碍的患者,应考虑脓毒症可能性。快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)(见附录B)≥2分可用于疑似脓毒症患者的快速床旁筛查。、病毒和真菌等,一旦怀疑或确诊,应尽快取得临床标本进行微生物检测(参照中华人民共和国卫生行业标准:临床微生物学检验标本的采集和转运)。无菌体液标本如血液、脑脊液、胸腹水等微生物培养结果相对可靠;痰液、尿液、分泌物等标本的培养结果,需结合临床实际情况进行解读,排除定植及污染可能。除此之外,还可以进行血清学、分子生物学、组织学检测以进一步明确感染致病微生物类型。对感染标本进行涂片、染色、镜检、培养、组织病理检查等是确定致病微生物的常见方法。肺炎链球菌抗原检测、军团菌尿抗原检测等能实现细菌的快速检测;实时荧光逆转录聚合酶链反应(T/CRHAXXX—XXXX3PT-PCR)、荧光聚合酶链反应(PCR)能实现病毒的快速检测;1,3-β-D-葡聚糖(G试验)、半乳甘露聚糖(GM试验)及抗甘露聚糖抗体试验能识别侵入性真菌病。近年来,宏基因组测序技术(mNGS,extGenerationSequencing)通过对临床样本中的DNA或RNA进行测序,可以快速检测出多种致病微生物,包括细菌、真菌、病毒及寄生虫,可以作为传统微生物检验方法的补充。明确致病微生物也应考虑到宿主因素,应根据宿主因素针对性选择微生物学检测方法。如免疫缺陷或免疫抑制患者合并肺部感染,应进行耶氏肺孢子菌相关检测;畜牧业从业人员发热,应进行布鲁氏杆菌抗体检测;长期慢性低热者,应进行结核杆菌相关检测等。、影像学检查、微生物学检查及宿主因素明确感染部位。,如咳嗽、咳脓痰提示呼吸系统感染;腹痛、腹肌紧张提示急性腹膜炎;尿频、尿急、尿痛及腰痛提示泌尿系统感染等。、CT、MRI、超声等影像学检查协助明确感染部位。,如念珠菌血症患者需进行眼科检查,明确是否存在眼内炎可能。留置中心静脉导管超过48h的患者,怀疑新发感染时,应同时留取中心静脉血+外周血培养,以明确是否为导管相关血流感染。、合并严重基础疾病,糖尿病,免疫缺陷患者发生脓毒症时缺乏典型临床表现,增加了判断感染部位的难度。(更完善)、其他原因引起的休克等相鉴别。、大面积烧伤、大手术后严重创伤、大面积烧伤早期、大手术后可导致患者容量不足,心功能抑制,严重缺氧等,进而导致患者出现多脏器功能不全。、脾肿大、早期即可出现全血细胞减少,实验室检查显示纤维蛋白原减少、甘油三酯增高、血清铁蛋白升高、血浆可溶性CD25升高、NK细胞活性下降或缺乏等。T/CRHAXXX—,最具特征性的症状为面颊部出现蝶形红斑,全身多器官受累;实验室检查:抗核抗体阳性(如抗双链DNA抗体阳性、抗Sm抗体阳性)。,肝脾肿大,全身各组织器官均可受累;骨髓涂片可发现异常淋巴细胞,确诊需行淋巴结活检或脾脏活检。、左心充盈压正常或升高的情况下,因原发心功能异常导致的持续低血压及组织灌注不足。常见病因为:大面积心肌梗死或缺血导致的左心功能衰竭、急性或慢性心肌病、心肌炎、心肌挫伤。其血流动力学特征为:心输出量下降,心室充盈压升高,全身血管阻力增加。,常见病因有:大量失血、失液(剧烈腹泻、呕吐、烧伤等)或有效循环血量转移至第三间室。其血流动力学特征为:心输出量下降,心室充盈压下降,全身血管阻力增加。(或)动脉流出道的机械性梗阻引起,常见原因为:肺栓塞、严重的主动脉瓣狭窄、心包填塞、张力性气胸、腹腔间室综合征、主动脉夹层动脉瘤等。其血流动力学特征为:心输出量下降,心室充盈压高,全身血管阻力增加。,突发的、严重的、危及生命的过敏反应。通常在接触过敏原数分钟至数小时内发作。常见过敏原:药物、海鲜、昆虫叮咬等。其血流动力学特征为:心输出量正常或增加,心室充盈压下降,全身血管阻力下降。,小血管丧失了收缩调节后,发生异常的扩张,从而导致外周血管阻力降低,大量的血液淤积在微循环中,使有效循环血量减少,进而引发休克。常见原因:严重外伤、穿刺引发剧烈疼痛刺激、恐惧惊吓,高位脊髓麻醉,脊髓损伤等。其血流动力学特征为:心输出量正常或增加,心室充盈压下降,全身血管阻力下降。T/CRHAXXX—。病因治疗包括早期清除感染病灶和使用有效抗生素;支持治疗包括早期液体复苏及器官支持治疗。。,应根据当地微生物流行病学特点及患者感染部位,1h内启动经验性治疗,应用覆盖所有可能病原菌的抗菌药物(应用抗菌药物前,留取相应部位的病原学标本)。在获取微生物学检查结果后转为目标治疗。对可能为脓毒症休克的患者,建议在识别后1h内应用抗菌药物;对可能为脓毒症而无休克的患者,应快速评估患者的病史和临床检查,3h内应用抗菌药物;对脓毒症可能性较低的患者,应反复评估病史和临床检查,确诊后应用抗菌药物。对多重耐药菌(MDR)感染高风险的脓毒症患者可经验性联用两种不同类型的覆盖革兰阴性杆菌的抗菌药物;对MDR感染低风险的脓毒症患者可经验性应用一种覆盖革兰阴性杆菌的抗菌药物;明确MDR感染和药敏结果后转为目标治疗。对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染高风险的脓毒症患者可经验性应用覆盖MRSA的抗菌药物。对真菌感染高风险的脓毒症患者经验性抗真菌治疗。脓毒症患者抗菌药物疗程根据病情进行个体化制定,在病原学诊断及药敏结果明确或临床症状充分改善后进行降阶梯治疗、停止联合治疗,基于目前公认的药效学/药动学原则及药物的特性优化选择抗菌药物及剂量,如β-内酰***类药物可延长输注时间。依据感染指标和临床症状评估感染源控制情况,对感染源已充分控制的脓毒症患者应短疗程抗菌药物应用,如脓毒症及脓毒症休克的抗菌治疗疗程约7-10天;但免疫缺陷、感染源难以控制、真菌感染、临床症状改善缓慢的患者抗菌药物疗程可大于10天。,应立即开始液体复苏。建议在复苏的前3小时内静脉输注30ml/kg的晶体液。建议动态评估脓毒症患者的前负荷状态(中心静脉压、每搏量变异率、脉压变异率、下腔静脉宽度及变异率、被动抬腿试验、容量负荷试验等),指导液体复苏。建议根据脓毒症患者的乳酸水平或乳酸清除率、毛细血管充盈时间来指导液体复苏。建议使用晶体液(平衡盐溶液而非生理盐水)作为复苏的首选液体,建议对接受大量晶体液复苏的患者联合使用白蛋白,不推荐使用胶体液(如明胶、羟乙基淀粉)进行液体复苏。T/CRHAXXX—,首选去甲肾上腺素作为一线升压药物,对应用去甲肾上腺素(-)后平均动脉压仍不达标者,建议联合应用血管加压素。对于脓毒症患者应用去甲肾上腺素和血管加压素后平均动脉压仍不达标者,建议加用肾上腺素。脓毒症休克伴心功能不全的患者,在足够的容量状态和动脉压下,灌注仍持续不足,建议应用多巴酚丁***或肾上腺素。、肾脏替代治疗、肝脏替代治疗、体外膜肺氧合等器官支持治疗。,建议使用小潮气量保护性通气策略(6ml/kg);对于脓毒症所致的严重ARDS***患者,建议使用保护性通气策略平台压不超过30cmH2O,以减少肺损伤;对脓毒症所致的ARDS***患者建议使用肺复张策略,尤其可复张性高的ARDS患者更可能获益;俯卧位通气是中重度ARDS肺保护及肺复张的重要手段,也可以改善肺部分泌物的引流,对脓毒症所致的中重度ARDS患者,(),建议每天俯卧位通气超过12小时;重度ARDS,由于牵张反射引起过强的自主呼吸可导致跨肺压过大,增加应力并导致肺损伤,建议脓毒症所致的重度ARDS早期应用镇痛深镇静及神经肌肉阻滞剂,抑制自主呼吸,可避免自主呼吸过强导致的肺损伤;脓毒症导致的重度ARDS常规机械通气出现以下情况时(1、使用机械通气时间<7d;2、氧合指数<50mmHg超过3h或氧合指数<80mmHg超过6h;3、呼吸频率上升至35次/min,保持平台压≤32cmH2O条件下调整机械通气设置,动脉血pH<>60mmHg超过6h),建议使用静脉-静脉体外膜肺氧合(VV-ECMO)。VV-ECMO用于严重急性呼吸衰竭患者,以改善在难治性低氧血症或高碳酸血症性呼吸性酸中毒中的气体交换,它也可用于改善降低机械通气支持强度。,有肾脏替代治疗指征(尿毒症并发症、难治性酸中毒、难治性液体负荷过重或高血钾)的患者,建议应用连续或间断的肾脏替代治疗;没有明确肾脏替代治疗指征的患者,不建议肾脏替代治疗。(心肌功能障碍为主。脓毒症合并心肌病,指征过于宽泛,指征严格):1、应用去甲肾上腺素>1ug/,2、已经进行充分的液体复苏及其它常规治疗,病情仍然持续恶化,表现为进行性低血压(程度)、乳酸水平升高或快速进行性的多脏器功能衰竭,建议使用体外膜肺氧合(T/CRHAXXX—XXXX6ECMO)。难治性脓毒症休克出现严重呼吸功能受损伴右心衰竭、血管麻痹,建议使用VV-ECMO。难治性脓毒症休克出现左心衰竭、右心衰竭不伴低氧或血管麻痹不伴低氧建议使用静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)。若VV-ECMO支持纠正低氧后仍存在难治性休克建议更换为VA-ECMO或静脉-动脉-静脉体外膜肺氧合(VAV-ECMO)。VA-ECMO支持患者一旦出现南北综合征(发生在严重呼吸衰竭和心力衰竭患者的外周静脉-动脉ECMO插管过程中。根据外周的充氧血液通常来自股动脉和心脏排出的低氧血液混合的位置,脑血管将充满去饱和血液,这可能会损伤大脑。这种上肢低氧血症和下肢正常氧含量不匹配的现象,被称为南北综合症),应考虑转换为三重插管模式,即静脉-静脉-动脉体外膜肺氧合(VVA-ECMO)或VAV-ECMO模式。≥10mmol/L时,建议启动胰岛素治疗;启动胰岛素治疗后目标血糖8-10mmol/L。,且使用去甲肾上腺素或肾上腺素剂量>(至少4小时)(更严格指征),建议静脉应用氢化可的松,静脉持续泵入200mg/d或每6小时静脉输注50mg。,发生VTE可能性愈高。因此,只要没有明显的禁忌症,均应该进行药物性VTE预防,低分子肝素是首选的VTE预防药物。与单纯的药物预防VTE相比,不推荐使用物理预防联合药物预防。7缩略语ARDS-急性呼吸窘迫综合征(AcuteRespiratoryDistressSyndrome)ECMO-体外膜肺氧合(ExtracorporealMembraneOxygenation)G试验-(1-3)-β-D葡聚糖试验((1,3)-β-D-GlucanTest)GM试验-曲霉菌半乳甘露聚糖检测试验(AspergillusGalactomannanDetectionTest)MDR-多重耐药菌(Multi-DrugResistance)mNGS-宏基因组测序技术(ext-GenerationSequencing)MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-usAureus)qSOFA-快速序贯器官衰竭评分(anFailureAssessment)T/CRHAXXX—XXXX7SOFA-序贯器官衰竭评分(anFailureAssessment)PCR-荧光聚合酶链反应(PolymeraseChainReaction)RT-PCR-荧光逆转录聚合酶链反应(ReverseTranscriptionPolymeraseChainReaction)VA-ECMO-静脉-动脉体外膜肺氧合(Veno-arterialExtracorporealMembraneOxygenation)VAV-ECMO-静脉-动脉-静脉体外膜肺氧合(Veno-arterio-venousExtracorporealMembraneOxygenation)VTE-静脉血栓栓塞症(VenousThromboembolism)VV-ECMO-静脉-静脉体外膜肺氧合(Veno-venousExtracorporealMembraneOxygenation)VVA-ECMO-静脉-静脉-动脉体外膜肺氧合(Veno-venous-arterialExtracorporealMembraneOxygenation)T/CRHAXXX—XXXX8附录A(规范性)。[mmHg(kPa)]≥400()<400()<300()<200()+机械通气<100()+机械通气凝血系统血小板计数(×103/μL)≥150<150<100<50<20肝脏血清胆红素[mg/dl(μmol/L)]<(20)~(20~32)~(33~101)~(102~204)≥(204)心血管系统心血管功能MAP≥70mmHgMAP<70mmHg多巴***≤5或多巴酚丁***(任意剂量)a多巴***~≤>***>15或肾上腺素>>~1410~126~9<6肾脏肌酐[mg/dl(μmol/L)]<(100)~(110~170)~(171~299)~(300~440)>(440)24h尿量(mg/dl)---<500<200T/CRHAXXX—XXXX9注:a儿茶酚***类药物给药剂量单位为μg/(kg·min),给药至少1h;Glasgow昏迷量表评分范围为3~15分,分数越高代表神经功能越好附录B(规范性)。≥22次/min改变≤100mmHg——————————T/CRHAXXX—XXXX