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体浸泡法消毒内镜插管的同时,应当对未按要求执行不得分。所有的通道分别清洁、消毒剂和水进行冲洗。经化学消毒剂处理的内镜,在使用前必须用无菌水进行冲洗,去除残留的消毒剂。5、对内镜及其附件清洗、消毒,应当按标准化程未按标准化程序执行不得分。序进行:⑴内镜清洗消毒程序:初消毒→水洗→酶洗→消毒或灭菌→冲洗→干燥→贮存备用。⑵内镜附件清洗消毒程序:初洗消毒→水洗→酶洗→干燥→灭菌(单个独立包装)→贮存备用。⑵内镜清洗消毒槽1、清洗槽每天工作结束后,用1500mg/L的含***未按要求执行不得分。的清洗消毒。消毒剂浸泡消毒60分钟;消毒完毕再刷干净备用。2、消毒槽:更换消毒液前需彻底刷槽内壁,注意未按要求执行不得分。槽内橡皮垫和槽底及槽角处残垢的刷洗,用清水反复冲洗干净后即可更换新的消毒液。3、在使用自动清洗超声波雾化内镜消毒剂进行内未按要求执行不得分。镜消毒过程中,要求每周对消毒机内储水罐(槽)做一次清洗,将罐内残留水放尽,用1500mg/L的含***消毒剂浸泡消毒60分钟,再用清水冲洗后干燥备用。4、内镜消毒与灭菌1、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录,保未按规定进行监测或无相关记录均不得分。效果监测。证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。2、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做未按规定进行监测或无相关记录均不得分。监测记录。灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测产做好监测记录。3、消毒后的内镜合格标准为:细菌总数<20cfu/未按要求执行不得分。件,不能检出致病菌;灭菌后内镜合格标准为:无菌检测合格。4、记录应具有可追溯性,清洗、消毒监测资料和未按要求执行不得分。记录的保存期应按相关规定执行。5、对监测中发现的问题,应及时查找原因,并研未按要求执行不得分。究解决办法。七、护理质量管理与持续改进((200分)1、加强内镜室的管1、工作区内环境整洁、安全、秩序良好。病房环境不整洁、;存理工作,为病员提在安全隐患扣1分。供清洁、整齐、安2、护理人员行为规范,仪表整洁。不符合要求各扣1分。4:..3、护士长管理到位,工作有计划及总结,资料记无工作计划及总结各扣2分;护士长资料记就医环境。录规范。录不规范或记录不全各扣1分。4、物品放置规范,标识、标版醒目。物品放置不规范扣1分;物品放置与标识不符扣1分;。5、设施、设备性能良好,确保使用过程中的安全。设施、设备不全,缺一样扣1分;设施设备性能不好,不能确保使用过程中安全扣2分。2、护理工作制度、1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作未按要求组织学****的每项扣1分;无操作流护士的岗位职责和规程按要求组织学****科室开展新业务、新技术程扣2分。工作标准、各类疾建立护理操作规程及时、完善。病的护理常规和技2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、现场询问3名护士,上述内容掌握不全每人术操作规程。操作规程。扣1分。3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操现场查看,落实有缺陷各扣1分。作规程。4、护士有效落实查对制度、交接班制度、危重病现场查看落实各项核心制度的情况,未落实人抢救制度等核心制度。扣1分,。5、各级护理人员岗位职责明确,按工作质量标准现场抽查3名护士,执行有缺陷的每人扣1落实到位。分。3、护理人员严格执1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划,科室无相关培训及考核计划的每项扣1分;行护理技术操作规措施有落实,有记录。无培训及考核记录原始资料扣1分;记录不范和常规,加强“。基三严”培训,“基2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达现场抽考护士“三基三严”情况,1人不合本理论、基本知识、100%。格扣1分。基本技能”合格率达100%。4、临床护理工作以1、护理人员经过院内、院外专业培训,熟悉内镜护理人员未经过专业培训扣1分,业务配合病人为中心,设置操作流程,熟练配合,有条不紊,能满足病人检不熟练扣1分。符合效益原则,人查需要。力资源配置专业2、临床护理工作体现人性化服务,体现患者知情护理工作未体现人性化服务扣1分;操作前化,保证临床工作同意与隐私保护的责任,执行操作前实行告知义未告知扣1分;对患者隐私保护落实不到位需要。有效落实护务。扣1分。理措施,确保病员3、卫生宣教和分健康教育落实。落实不到位每一例扣1分。的安全,提高护理4、有内镜操作流程,无违章操作。无操作流程及违章操作流程不得分;执行不工作质量。到位扣1分。5、检查室整齐、清洁,物品放置规范,不杂乱。不符合要求扣1分。6、内镜编号,专人管理,无责任性遗失及损坏。不符合要求扣1分。7、掌握内镜及附件的使用和保养。。8、每月科室有质控自查记录,对存在问题有分析、无自查原始资料扣1分,对存在问题无分析、改进措施和效果反馈,记录完整。无改进措施和效果评价扣2分,无记录扣1分。5、加强对急救药品1、抢救药品、器材齐备,处于备用状态。不符合要求每项扣1分。及器材的管理,抢2、抢救车实行专人管理,物品、药品定位放置,不符合要求每项扣1分。救设备、设施齐备,数量固定,补充及时。完好,急救仪器处3、急救药品保存期规范,无裸装,无变质及过期,急救药品过期、变质不得分,未按规定要求于备用状态。基数固定,有交接、有记录。管理扣1分,未做到班班交接扣1分。4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。抽查3名护士,未达到要求的扣1分6、加强护理缺陷管1、有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理无管制度、应急预案与处理流程的不得分,理,制定并实施不程序,重点包括危重病人抢救、麻醉意外等。。良事件报告和管理2、制定预防不良事件的防范措施,上报制度及流无不良事件的防范措施、上报制度及流程的制度。程,不良事件报告率100%。不得分,隐瞒不报者不得分。3、药品分柜放置,标识明确;药敏标识规范,醒药品混装、裸装各扣1分;药敏标识不规范目,高危药品有红色标示。,高危药品无红色标识扣1分。4、保证对候检的危重病人、特殊治疗及手术的病执行有缺陷的扣1分,抢救不及时扣2分。人实施正确的护理,危重病人抢救正确、迅速、有效。7、贯彻落实《医院1、区域布局合理,流程符合要求。布局不符合要求扣1分。感染管理办法》和2、有针对医院感染管理的规章制度,护士正确掌抽查3名护士,不熟练上述内容或执行有缺相关技术规范,加握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预陷每人每一项扣1分。强重点环节的医院防、消毒隔离技术操作,并有效实施。感染控制工作,有效预防和控制医院感染。3、有医务人员职业暴露的防范措施、报告及处理无防范措施、应急预案不得分,执行有缺陷5:..制度和应急预案。扣1分。4、护士严格遵守无菌技术操作规程,严格按照规不符合要求扣1分。程进行护理活动。5、有手卫生制度和合格的手卫生设施。,手卫生监测不合格扣2分。6、开展环境微生物监测,监测达标,资料齐全,未开展环境微生物监测不得分,未达到规定记录完整。要求扣1分。7、每月对内镜进行微生物监测,对监测资料进行未开展内镜监测的不得分,未达到规定要求定期的分析、评估和反馈。扣2分。8、内镜清洗、消毒、存放符合国家标准。不符合要求不得分。9、内镜及器械达到一人一用一消毒。不符合要求不得分。10、活检钳达到灭菌要求,合格率达100%。不符合要求不得分。11、无菌物品及无菌液体包装完整,专柜放置,无菌物品及无菌液体过期不得分,放置不规无过期及破损。范扣1分。12、使用中的消毒液不监测,有标识,无过期。消毒液过期不得分,监测不合格不得分,标识不清扣1分。13、用后物品处理规范,符合要求。用后物品处理不规范扣1分。14、垃圾分类存放、锐器有专用容器收集,处理垃圾存放不规范扣1分,处理不及时扣1分。及时。八、仪器、设备的管理与持续改进(50分)1、加强仪器设备的1、仪器设备在使用前,相在技术人员应进行专业未按规定执行不得分。日常维护保养工培训,并取得上岗许可证。作,加强协作维修。2、科室必须接受总务科维修人员的技术指导和管抽查培训记录,查看上岗资格证,视其情况理要求。酌情扣分。3、科室应将仪器设备操作规程编制成操作手册或未按规定执行不得分。上墙明示。4、科室应定期对仪器设备的功能状态进行检查。未按规定执行不得分。5、科室应有仪器设备违规操作的处罚规定。查看相关规定,无处罚规定不得分。6、积极配合总务科建立仪器设档案。未按规定执行不得分。7、拟定维修备品、备件的申购计划。未按规定执行不得分。8、对拟降档使用或报废的仪器设备,提出意见和未按规定执行不得分。建议。九、内镜诊疗技术与教育培训(50分)1、系统掌握技术要食道、胃、十二指肠、乙状结肠、抽查工作人员相关理论及操作掌握情况,视直肠内镜检查。求规范,不断提高其情况酌情扣分。。医护人员技能。2、应建立内镜工作人员继续教育制度,根据专业未按规定执行不得分。进展,开展培训,更新知识。3、每年必须对上述理论与技能进行培训和演练,未按规定执行不得分。并进行考试。2、“医疗技术综合1、完成医院“医疗技术综合指数”要求。未达要求酌情扣分。指数”科室负责人:6