文档介绍：该【介入诊疗管理与持续改进 】是由【1781111****】上传分享，文档一共【17】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【介入诊疗管理与持续改进 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。:..(心血管介入、腔镜技术管理均按手术管理)、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求,满足临床需要,能提供24小时诊疗服务。【C】同左【查阅资料】(申报资料、红头文件);院功能、任务相适部门核准的临床诊疗科目一致,(至少设有心血管内科、神经内科、肝应,符合医疗机构基诊疗项目(如心血管介入)获准入资格。胆外科、胸心外科、神经外科、血管外科);本要求。医务科(心血管科);医务科(心血管科)、任务相适应。;牵头,与门诊部(,;入导管室);理提供技术支持。(清单)。组人科、应急办、、相关临床及医入诊疗应急预案与工作流程。。【B】符合“C”,医务科、门诊部【跟踪核实】职能部门对开展项目及质量有监管,,抽取1个所发现的问题或缺陷,追在问题与缺陷有总结,有改进措施。踪其经过评价后采取的整改措施,评估整改效果;、差错事故登记本上,抽取一起差错事故,追踪其发生的原因,评价医院是否采取了相应的整改措施。【访谈调查】询问卫生行政部门有关部门,核实是否按要求上报:..【A】符合“B”,并同左【现场核查】,,实行了医护24小时排班;服务。,能体现24小时开展诊疗活动。,共同保障患儿的诊【跟踪核实】医院提供案例说明,在意外紧急情况下,相关科室疗质量与安全。协作配合,共同保障患儿生命安全,并采取持续改进的措施,诊疗质量不断提高。【释义参考】《放射诊疗管理规定》:中华人民共和国卫生部令第46号,2006年1月24日发布)。介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目:;;;;;;;;;;;。【卫生部《医疗机构诊疗科目名录》】。心血管疾病介入诊疗技术:是指经血管穿刺径路进入心腔内或血管内实施诊断或者治疗的技术,主要包括冠心病介入诊疗技术、先天性心脏病介入诊疗技术和心律失常介入诊疗技术,不包括以抢救为目的的临时起搏术、床旁血流动力学监测、主动脉内球囊反搏术。【《心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2011年版)》(卫办医政发[2011]107号)】。介入诊疗项目获取准入资格:具体要求和准入名单详见如下文件:(1)《心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2011年版)》(卫办医政发(2011)107号)。(2)卫生厅转发《卫生部办公厅关于印发综合介入、外周血管介入和神经血管介入诊疗技术管理规范的通知》的通知(卫医字[2012]129号))。附1.《卫生部办公厅关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012]87号)。附2.《卫生部办公厅关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012]88号)。附3.《卫生部办公厅关于印发神经血管介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012]89号)。(3)《山东省卫生厅山东省中医药管理局关于印发2013年全省心血管疾病介入诊疗技术临床应用专项整治工作方案的通知》(卫医字(2013)46号)。(4)允许开展心血管介入诊疗技术的医疗机构名单:①《山东省卫生厅关于公布山东省首批获得心血管介入诊疗技术临床应用资格的医疗机构及技术项目名单的通知》(卫医字[2010]37号));②《关于公布第二批允许开展心血管介入诊疗技术的医疗机构名单的通知》(鲁卫医字(2012)103号)。:..【C】同左【查阅资料】,;求的导管室、大型影疗技术管理规范。;像诊断设备及诊断(1);技术人员。操作等相关要求。总务科、(MRI、CT、B超);门诊部(介入导管(2)有多功能监护系统和心、肺、;室、药学部)牵头,复苏设施、急救药品。设备科、、肺、脑抢救复苏设与设备科、总务科、(3)配备800mA,120KV以上并具有施、急救药品清单;信息科等分工负责电动操作功能、数字减影功能和“路途”。功能,影像质量和放射防护条件良好的血【现场核查】质管办协助管造影机及高压注射器。、使用面积、(MR)、计算机X线断层摄影求;(CT)、多普勒超声设备及专业诊断医师。;,%。像诊断质量的相关措施,并落实。设备科【B】符合“C”,并【现场核查】,、维护、维修记录及设备运行状况;责,有保养、维护、维修记录。设备科(、计划、流程更新修改的记录或标示;入导管室),;况有监管与评价,。施。设备科:..【现场核查】,,是否能随时调取介入诊疗的影像资料;的影像存储与传输系统(PACS)。,核查其维修的申报、,保障安全运行,保间,在维修后启用前是否经过有资质认证的检测机构进行检测,障临床需要。设备科评价设备维修响应的及时性与规范化。【释义参考】血管造影室:(1)符合放射防护及无菌操作条件。(2)配备800mA,120KV以上的心血管造影机,具有电动操作功能、数字减影功能和路途功能,影像质量和放射防护条件良好;具备医学影像图像管理系统。(3)能够进行心、肺、脑抢救复苏,有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧检测仪等必要的急救设备和药品。(4)有存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜,有专人负责登记保管。(5)开展冠心病介入治疗还必须配备主动脉内球囊反搏仪,以及心血管有创压力监测仪;开展先天性心脏病介入治疗还必须配备血氧饱和度监测仪;开展心内电生理检查和心律失常介入治疗还必须配备八导联以上(含八导联)的多导电生理仪。【《心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2011年版)》(卫办医政发(2011)107号)】。,依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。【C】同左【查阅资料】,制制定的介入诊疗技管理规范,制定实施细则文件与管理流订的实施细则与管理流程;术管理规范。程,并执行。、科室检查记录;医务科(心血管科)、培训方案并考核。、方案及考核结果。牵头,与门诊部(介【B】符合“C”,并同左【访谈调查】询问介入诊疗科工作人员3人(医、护、技各1入导管室))了解其对管理规范及本岗位操作规范的知晓度,知晓率范,考核合格率≥90%100%。(有各岗位操作规范)质管办、、培训效果【考试考核】根据所在岗位的技能要求,抽取介入诊疗科工作人监督检查,对存在问题有改进措施。医务员2人(医、护各1人)考核其所在岗位的技能操作(1项),:..考核合格率≥90%。【A】符合“B”,并同左【跟踪核实】,,抽取1个所发现的问题,追踪所采取事件发生。的有关措施,评价整改的效果。。抽取1个事例作为案例,追踪对发100%。现有违规操作的相关人员处理结果。【考试考核】根据所在岗位的技能要求,抽取介入诊疗科工作人员2人(医、护各1人)考核其所在岗位的技能操作(1项),考核合格率100%。【释义参考】技术操作规范:详见《心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2011年版)》、《综合介入诊疗技术管理规范、《外周血管介入诊疗技术管理规范》、《神经血管介入诊疗技术管理规范》等。【C】同左【查阅资料】医师、,;员经介入治疗专业晓,并能遵循。(专业、技术职称、从事专业技术培训合格。、医技和护理人员经介入治疗专业时间);医务科(心血管科)技术培训合格。;牵头,与门诊部(。。入导管室)、护理部、。【B】符合“C”,并同左【考试考核】抽取科室工作人员6名(医、护、技各2名),考改革办、质管办、,核介入诊疗专业技术理论知识,合格率≥90%。人科等协助对存在问题有整改措施。:..。【A】符合“B”,并同左【现场核查】核对所有从事介入诊疗的人员资质是否符合《心血持续改进有成效,所有介入诊疗人员资质管疾病介入诊疗技术管理规范》、《外周血管介入诊疗技术管理规与能力符合上岗要求。范》、《神经血管介入诊疗技术管理规范》、《综合介入诊疗技术管理规范》对人员资质与能力的要求,符合率100%。【释义参考】人员资质:详见《心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2011年版)》、《综合介入诊疗技术管理规范、《外周血管介入诊疗技术管理规范》、《神经血管介入诊疗技术管理规范》等。,规范技术操作,开展质量控制,定期质量评价。【C】同左【查阅资料】、流程。质的授权管理。度与流程,相关人员知晓,并执行。。医务科(心血管科),。负责介入诊疗资格的医师决定(。为副主任医师)并有记录。门诊部(介入导管【B】符合“C”,并同左【现场核查】室),。(抽查评审前1年,2名医师),。题有改进措施。。,核查相关记录与操作人的资质。【A】符合“B”,并同左【跟踪核实】:..,抽取1名医师的评价报告,根据评价结果动态管理,相关资料完整。追踪评价过程,了解其资质、评价过程、。授权的记录。,、导管室登记作为案例,追踪评价考核结果是否与科室和个人绩效挂钩。与授权管理名单保持一致。【释义参考】介入诊疗医师资质授权:详见(1)卫生行政部门相关规定:详见《心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2011年版)》、《综合介入诊疗技术管理规范》、《外周血管介入诊疗技术管理规范》、《神经血管介入诊疗技术管理规范》)等。(2)《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发(2009)18号)(3)医院授权。相关人员:包括相关管理人员、医师、技师、护士等。【C】同左【查阅资料】,明确了介入诊疗技术的适应症与禁忌的适应证和禁忌禁忌证,并严格执行。症;症,履行知情同意,,;保障患儿安全。看病历,检查患儿,确认手术适应证。(1个病例)。医务科(心血管科)。负责执行。,由手术者或者第一料。助手向患儿或近亲属进行知情同意告知,、死亡病例讨论记录本。包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等,并签署知情同意书保存病案中。:..%。【B】符合“C”,并同左【现场核查】抽查20份介入诊疗病历,核查:,对术中可能发生的并发向患儿或近亲属进行知情同意告知。症及考虑的处理方法。,按不同级别医师完成不同的介入回顾总结,疑难病例的讨论、死亡病例的诊疗操作。讨论,保障介入诊疗质量。、禁忌症。。与评价,有改进措施。、死亡病例讨论是否客观性、真实。【访谈调查】询问2名医师,了解其对介入诊疗技术的适应症与禁忌症的知晓度,知晓率100%。【A】符合“B”,并同左【现场核查】随机抽查20份介入诊疗病历(评审周期内的),,核查应量有年度分析报告。用裸支架占支架总数的比例≥20%,置入支架数超过3个的,。心脏外科医师会诊同意。%。【释义参考】履行知情同意:由手术者或者第一助手向患者或近亲属、授权委托人进行知情同意告知,包括拟行手术名称、目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择、其他替代诊疗方案等,并签署书面知情同意书,保存在病历中。【《心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2011年版)》】。手术医师:一般理解为参加手术的有资质的医师。手术者:一般认为是主刀医师。高值耗材:指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、社会反映强烈的医用耗材。参考目录:类别包括但不限于以下品目:..涉及:冠状动脉、结构性心导管、导丝、球囊、支架及辅助材料脏病、先天性心脏病、周围血管等非血管介入类:涉及:气管、消化道(食导管、导丝、球囊、支架、各种内窥镜涉及的材管、肠道、胆道、胰腺)、膀胱、直肠等料人工关节(椎体、椎板),固定板(钉、针、架、骨科植入:涉及:脊柱、关节、创伤等棒、钩),人工骨、修补材料等神经外科颅内植入物、填充物等电生理类标测导管、消融导管等起搏器类:涉及:心脏、膀胱等永久、临时、起搏导管、心脏复律除颤器、起搏导线等体外循环及血液净化人工心肺辅助材料、透析管路、滤器、分离器、附件等眼科材料晶体、眼内填充物等印膜、种植、颌面创伤修复、口腔充填、根管治口腔科疗、粘接、义齿、正畸、矫治等材料其他人工瓣膜、人工补片、人工血管、高分子材料等【《高值医用耗材集中采购工作规范(试行)》(卫规财发〔2012〕86号)】【C】医务科(心血管科)、门诊部(介入【查阅资料】有介入诊疗工作制导管室)、导管室管理制度。度、技术操作常规,、。开展质量控制,定期制度、。质量评价。人员岗位职责。(每月)。:..。牵头,与门诊部(介并遵循。入导管室)分工负责【B】符合“C”,并医务科(心血管科)、【跟踪核实】门诊部(介入导管室),抽取所提出的整改意见(1质管办、、科两级对制度与岗位职责落实情项),追踪是否有整改落实。助况检查、总结,对存在问题有整改措施。,抽取报告(1个月的),并中所提出的改进计划,追踪是否落实。有记录。【访谈调查】询问医、护、技人员各1名,了解其对相关制度、。规范及本岗位职责的知晓度,知晓率100%。【A】符合“B”,并医务科(心血管科)、【跟踪核实】科室提供案例说明,科室根据检查、评价与回访的门诊部(介入导管室)结果,查找存在的问题,并采取相应的措施,落实整改,,规范实施介入诊疗。较好的成效。≥90%。【现场核查】核查术后患儿随访记录本,对术后患儿诊治效果随访率≥90%。【释义参考】介入诊疗质量:参照心血管疾病介入诊疗质量。包括病例选择适应证、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、术后病人管理、平均住院日、病人生存质量、病人满意度、随访情况(术后患者诊治效果随访率)和病历质量等。(无与心血管疾病介入诊疗手术相关的医疗事故,%,%)。【《心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2011年版)》(卫办医政发(2011)107号)】。【C】同左【查阅资料】有消毒隔离制度。(导管室)(介入导管管理和监测范围。的资料;室),对介入手术室(导管室)。:..。、本岗位消毒隔离制度知晓,并执行。【B】符合“C”,并同左【跟踪核实】从医院感染管理部门的检查记录中,抽取所发现的院、科按照制度和流程要求检查落实情1个问题,追踪检查过程、整改措施、整改效果评价,整改执行况,对存在问题与缺陷有整改措施。率100%。【访谈调查】询问在岗医、护、技人员各1名,了解其对所在岗位消毒隔离制度知晓度,知晓率100%。【A】符合“B”,并同左【现场核查】持续改进有成效,环境、,环境、设施达到医院内感染控制的要等达到医院感染管理规定。求。,符合相关规范要求。【释义参考】消毒隔离制度:《医院感染管理办法》(卫生部令第48号2006年9月1日实施)《心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2011年版)》、《综合介入诊疗技术管理规范》、《外周血管介入诊疗技术管理规范》、《神经血管介入诊疗技术管理规范》)等。,器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。【C】设备科(介入导管室)【查阅资料】、使用登记制度,、使用登记管理制度。入、使用登记制度,保证器材来源可追溯。(2个品种)的采购凭据、入库登记(根据保证器材来源可追(1)每一例介入诊疗器材使用者的病历中清单逐个准备)。溯。均有器材使用的识别标志的记录。(2)。设备科(。:..使用流程有明确规定。(3)。材毁形并记录在案。总务科(介入导管室)质管办、总务科、。务科、门诊部、护理【B】符合“C”,并设备科、门诊部、【现场核查】部等协助总务科、、使用登记本,,职责明督管理部门审批,“三证”齐全(三证复印件);确,并能定期开展联合检查。,、分析及整改器材条形码或者其他合格证明文件,且都能在入库登记本的信息措施。核对无误;,是否严格执行国家物价、财务政策。【A】符合“B”,并设备科(介入导管【现场核查】室),全院所有介入器材管理取,并严格执行了审批制度;使用规范,可追溯,无违规采购、,能追溯到生产、采购、入库、使用等多环例。节信息。【释义参考】介入诊疗器材:【《医疗器械分类目录》】序号名称品名举例管理类别血管内造影导管、球囊扩张导管、中心静脉导管、套针外周导管、微型漂浮导管、动静脉测压导管。造影导管、球囊导1血管内导管Ⅲ管、PTCA导管、PTA导管、微导管、溶栓导管、指引导管、消融导管、追踪球囊:..硬导丝、软头导丝、肾动脉导丝、微导丝、推送导丝、超滑Ⅲ导丝、动脉鞘、静脉血管鞘、微穿刺血管鞘3栓塞器材滤器、弹簧栓子、栓塞微球、铂金微栓子、封堵器Ⅲ介入诊疗器材使用:详见《医疗器械临床使用安全管理规范(试行)》(卫医管发(2010)4号)。。【C】同左【查阅资料】。员职业健康防护符告。。合规定。,。设备科(放射科、介并落实。、健康档案。入导管室)牵头,、监测报告。职工健康管理科分人剂量计。。。,组织应急演练,并有考核。、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。,有健康档案。职工健康管理科【B】符合“C”,并设备科、门诊部【跟踪核实】、监测报告中,提取所发现的问查,对存在问题与缺陷有整改措施。题,追踪医院所采取的整改措施,职能部门评价整改效果的报告。:..1个事例,追踪对违反相关规定的人员进行教育、处理情况。【A】符合“B”,并同左【访谈调查】向环保、安监、卫生等行政管理部门与有资质的检持续改进有成效,环境保护及工作人员职测机构了解,医院介入诊疗工作环境保护及工作人员职业健康防业健康防护符合规定,无职业危害事件发护是否执行了国家相关规定、规范,评审周期内有无职业危害事生。件发生。【释义参考】环境保护及工作人员职业健康防护符合规定:详见《放射诊疗管理规定》(中华人民共和国卫生部令第46号,2006年1月24日发布),《放射工作人员职业健康管理办法》(中华人民共和国卫生部令第55号;2007年6月3日发布)。,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、技术操作规范与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按规定开展质量控制活动,并有记录。【C】同左【查阅资料】,明确组***员、工组成的质量与安全成的质量控制小组负责科室医疗质量和安作职责。管理小组,开展质量全管理,有工作记录。。与安全管理,。。疗质量与医疗安全。。(每月1次)。门诊部(放射科、。。入导管室)牵头,。医务科(心血管科)【B】符合“C”,并同左【现场核查】,、总结、出的整改方案,整改效果评估。质管办等协助反馈,提出改进意见。:..整改的问题是否督促落实。和完善。,指导科室开展质量与安全管理。【A】符合“B”,并门诊部(放射科、【跟踪核实】从科室提供的相关质量管理资料中,抽取一个时间介入导管室)、医务科(心血管科)段的管理工作,追踪其工作是否能体现持续改进,科室质量与安科室有完整的质量管理资料,体现质量与全有无一定程度的提高。安全持续改进。【释义参考】科室质量与安全管理小组:见《三级儿童医院评审标准实施细则(2011年版)》第四章第一节。相关制度:包括介入诊疗医师资质授权管理制度、培训考核制度、介入诊疗工作制度、导管室管理制度、设备使用管理制度、随访制度、消毒隔离制度、介入诊疗器材登记制度、个人剂量计佩戴管理制度、防护管理制度、健康查体制度、介入诊疗应急预案与工作流程等。【C】门诊部(介入导管室)、医务科(心【查阅资料】有质量与安全指血管科)。标,定期开展评价。。。门诊部(,有记录。。室)牵头,【访谈调查】询问在岗的医、护、技人员各1名,了解其对本科(心血管科)分工负要求。/室/组的质量与安全指标与要求,知晓率100%。责【B】符合“C”,并门诊部(介入导管【现场核查】室)、医务科(心血管科),是否对每季度的质量改革办、,提出评价报告,并针对存在的问助动,定期统计与分析质量与安全指标,评题,采取针对性整改措施。价有记录。:..的质量与安全现状。改进措施。,达到医院确定标准的要求。【A】符合“B”,并同左【现场核查】调取介入诊疗登记本、科室住院患儿登记本,,开展质量与患儿讨论记录本等材料,核对主要技术安