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损伤纵隔胸膜、食管壁及紧贴食管壁的迷走神经的可能性,因此一般可不必完全游离并切除疝囊。,拖出疝入的胃底;;:..管,由助手牵拉;,并缩窄缝合膈肌脚;;,间断缝合3针,其中1针与食管壁固定,完成Nissen折叠最后,修补食管裂孔,由助手牵拉游离后的食管下端,用超声刀或电钩充分游离两侧膈肌脚(图4D),用不可吸收线于食管后缝合两侧膈肌脚,根据裂孔的大小缝合1~3针,缩窄食管裂孔(图4E),遇有特别宽大的食管裂孔,无法利用膈肌关闭裂孔的情况可用人工补片裁剪后修补缺损。在儿童病例中,通常无需人工补片修补食管裂孔。为避免裂孔过度缩窄而导致狭窄,在缝合裂孔前由麻醉师协助经口插入与年龄相对应的食管支撑管,通常对于新生儿患儿可选用24号(周径为24mm)支撑管,1岁患儿选用32号,对>1岁的患儿,年龄每增加1岁则支撑管的型号增加2号。没有适用的支撑管可用不同周径的胸腔引流管替代。完成裂孔缩窄缝合后,由麻醉师抽动支撑管,可顺利通过食管裂孔,无明显阻力即可。推荐:(1)建议不必完全切除疝囊,尤其是食管侧疝囊壁,以免误伤迷走神经。(2)纵隔胸膜破损后不建议修补。(3)推荐食管游离、松解至在放松自然状态下膈下食管长度>3cm。(4)推荐行食管裂孔缩窄缝合时,经口食管内放入合适型号的食管支撑管,以免缩窄过紧。(五)不同的胃底折叠抗反流术式经典的胃底折叠手术方式有Nissen术(或Nissen-Rossatti术)、Thal术、Toupet术、Belsey术等,前3种较为常用并具代表性。对于术式的:..选择仍有争议,较多推荐360°胃底包绕的Nissen术,但Nissen术后下端食管贲门狭窄的发生率明显提高。因此有学者提出应根据患儿术前症状和检查结果是否存在胃食管反流和其程度选择术式[1]。,包绕食管,于食管前缝合3针(图4F),其中1~2针需与食管前壁固定,以防折叠的胃底顺食管贲门上下滑动。胃底包绕要宽松,不宜过紧,避免导致食管下端狭窄。包绕宽度以2~3cm为宜。完成胃底折叠包绕后再次由麻醉师协助抽动食管支撑管,以无阻力为宜。如无迷走神经损伤,不必行幽门成形术。若术中怀疑有迷走神经损伤,为防术后胃扩张、胃排空障碍,可同期行幽门成形术。腹腔无需放置引流。Nissen-Rossatti术是Nissen术的改良术式,无需游离脾胃韧带和胃短血管,直接将胃底后壁经食管后拖出与胃底前壁包绕腹腔段食管做缝合,操作更为简单,效果相同。,可部分离断或保留脾胃韧带和胃短动脉,将胃底与左侧腹腔段食管肌层缝合2针,并将胃底大弯于食管前向右侧包绕,与食管右侧肌层缝合固定2~3针,形成胃底与腹腔段食管的侧壁及前壁180°~270°不完全性包绕。:..与Thal术同理,在完成食管裂孔修补后,重建胃食管His角以增加胃食管抗反流机制。与Thal术不同的是将胃底经腹腔段食管后方包绕食管270°,将包绕的胃底与食管的侧壁肌层缝合2~3针。推荐:(1)推荐首选包绕较松弛的Nissen术或Nissen-Rossatti术。(2)推荐360°折叠包绕时胃底缝合2~3针(2~3cm),其中1针需与腹腔段食管壁固定,以免包绕胃底向下滑动。(3)推荐完成抗反流包绕的操作后用食管支撑管再行数次插入通过折叠处,排除因包绕过紧而导致的狭窄梗阻。腹腔镜下食管裂孔疝修补+胃底折叠术是最能体现腹腔镜微创优势的手术之一。因食管裂孔位于腹腔膈顶及后方,两侧膈肌脚位置尤深,开放手术显露困难,尤其是新生儿和小婴儿因严重反流的食管裂孔疝大多伴有营养不良,开放手术术后存在切口裂开的风险。而镜下手术借助视镜能使深部的食管裂孔及膈肌脚清晰显露,并使视野放大,腹部仅有4~5个5mm大小的切口,无术后裂开之嫌。熟练的操作者可在1~2h内完成手术并几乎没有出血,且因手术创伤小,术后第二天即可进食,真正体现了微创美观的临床效果。(六)术后处理患儿禁食12~24h后改经口进食。静脉输液维持1~2d,若患儿术前一般情况较差可适当延长补液时间。需观察患儿有无进食梗阻等因手术导致的食管狭窄和迷走神经损伤等情况,一旦出现并发症则需另行处理。:..腹腔镜手术常见的并发症包括:①食管损伤,如术中能及时发现,可于镜下给予修补缝合,遇到严重的食管损伤应及时中转开放进行食管修补;②迷走神经损伤,避免过分紧贴食管进行游离,尤其是具有优势支的右侧迷走神经,一旦怀疑损伤,应同时行胃幽门成形术,术后需延长胃管留置时间,延后进食时间;③吞咽困难,可因胃食管连接部水肿导致术后狭窄而引起吞咽困难,但因水肿引起的吞咽困难大多在术后数日至数周内缓解,一旦发生因食管裂孔缩窄缝合过紧或胃底包绕过紧导致的吞咽困难,可试行食管球囊扩张,大多能获得改善[11];如扩张无效,则需再次手术解除狭窄原因;二次手术仍可在腹腔镜下操作;④裂孔疝复发和胃食管反流,腹腔段食管过短、部分胃底折叠、食管裂孔缩窄不够都可引起术后胃食管反流,但大多数患儿可经保守治疗并随生长发育而得到改善,极少数需要再次手术。总体来说,腹腔镜下食管裂孔疝的预后是好的,术后尽管存在复发的可能,但复发率很低(%~4%),一旦食管裂孔疝复发,则需再次行手术修补,二次手术修补仍可在腹腔镜下完成[12]。术后随访除了应观察临床症状有无缓解外,一般需要复查上消化道造影,特别需注意有无胃食管反流存在。综上所述:①食管裂孔疝是小儿外科常见的一种疾病,临床表现多样,呕吐是新生儿和婴幼儿期最常见的症状,部分患儿常合并咳嗽、气喘等呼吸道感染症状;存在以上临床表现的患儿应引起重视,仔细观察并及时就诊;②大部分新生儿期的Ⅰ型食管裂孔疝无需手术,通过体位疗法和喂养方式的改进即可缓解;对于有并发症的食管裂孔疝、食管旁疝和巨大裂孔:..疝,经内科正规治疗无好转、体重不增且贫血严重的Ⅰ型食管裂孔疝患儿应考虑手术治疗;③腹腔镜下食管裂孔疝修补+胃底折叠术是最能体现腹腔镜微创优势的手术之一;该手术视野良好、显露清楚、出血量少、创伤小、术后恢复快,已经成为手术治疗儿童食管裂孔疝新的标准手术途径。