文档介绍：该【病历书写与临床思维 】是由【业精于勤】上传分享，文档一共【38】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【病历书写与临床思维 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。概述定义:病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。病历书写与临床思维2024/5/101概述病历的重要性:1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容。病历书写与临床思维2024/5/102概述病历书写的种类:住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历(包括急诊病历)病历书写与临床思维2024/5/103病历书写的基本要求内容要真实:格式要规范:传统病历与表格式病历描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。填写内容要全面、及时:版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写,错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。病历书写与临床思维2024/5/104完整病历的格式(一) (24小时内完成,一般由实****医师书写)一般资料姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院时间记录日期病史叙述者可靠程度病历书写与临床思维2024/5/105完整病历的格式(二)主诉现病史既往史系统查询个人史婚姻史月经史、生育史家族史病历书写与临床思维2024/5/106完整病历的格式(三)体格检查专科情况实验室及特殊检查(主要的阳性及阴性结果)摘要初步诊断::病历书写与临床思维2024/5/107主诉(一)定义:患者就诊的主要症状或体征+持续的时间(起病到就诊的时间)。内容::如头痛、头昏、腹痛、:吞咽困难、:颈前肿大(甲状腺)、水肿、:消瘦、食欲不振病历书写与临床思维2024/5/108主诉(二)要求:,不>:可指向何系统的疾病。如:咳嗽、咳痰3个月,,:持续时间为1h——急性持续时间为20年——,不照搬患者的言词病历书写与临床思维2024/5/109主诉(三)特殊情况:(1)病情不连续性:20年前发现心脏杂音,近2周出现气促、浮肿(发现心脏杂音20年,气促、浮肿2周)(2)白血病复发2周,要求化疗入院(3)患者如无症状,可用:体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。病历书写与临床思维2024/5/1010