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对象进行跟踪随访,随访内容包括服务对象检查结果和自我管理情况,每次时间不少于10min。跟踪随访方式包括但不限于门诊、家庭访视、电话、网络,其中应以门诊随访为主。对未能按随访计划时间接受随访的服务对象,应主动联系,确保跟踪随访计划的延续;对于特殊情况不能按时门诊随访的服务对象,应电话随访。在随访过程中服务对象出现异常监测数据,应及时分析处理,并提供正确指导意见,记录在案。高血压高危人群建议其每年1次面对面随访;高血压患者,血压控制满意者每3个月随访1次,血压控制不满意者,2周内增加1次随访,每年至少2次面对面随访;高血压伴有心血管风险危险因素患者,血压控制达标者每3个月随访1次,血压控制不达标,2周内增加1次随访,每次均为面对面随访,特殊情况(药物调整期等)酌情增加随访频次。血压控制目标值依据《国家基层高血压防治管理指南(2020版)》。糖尿病高危人群建议其每年1次面对面随访;糖尿病前期人群每半年1次,每年完成2次面对面随访;糖尿病期患者,血糖控制满意者每3个月随访1次,血糖控制不满意者,2周内增加1次随访,每年至少2次面对面随访;糖尿病并发症期患者,血糖控制达标者每3个月随访1次,血糖控制不达标,2周内增加1次随访,每次均为面对面随访,特殊情况(初发糖尿病患者、药物调整期等)酌情增加随访频次。血糖控制目标值依据《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》。效果评估在随访中根据跟踪随访结果对服务对象的阶段管理目标实现情况进行评估。根据评估状况,团队人员适当调整服务对象的阶段管理目标和管理计划。服务对象在管理过程中,如出现因本院条件限制而无法解决的急症、重症等情况时,应立即转入上级医院治疗,并于2周内主动随访评估,重新进行评估。