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药性,指导临床合理应用;⑦联合外用过氧化苯甲酰可减少痤疮丙酸杆菌耐药性产生:⑧有条件可联合光疗或其他疗法。减少抗生素的使用。此外,治疗中要注意药物的不良反响,包括较常见的胃肠道反响、药疹、肝损害、光敏反响、前庭受累(如头昏、眩晕)和良性颅内压增高症(如头痛等)。罕见的不良反响有狼疮样综合征,特别是应用米诺环素时。对长期饮酒、乙型肝炎、光敏胜皮炎等患者宜慎用或禁用。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和<1岁的儿童,此时可考虑使用大环内酯类抗生素。将米诺环素每日剂量分次口服,或使用缓释剂型每晚1次,可局部减轻不良反响。出现严重不良反响或患者不能耐受时应及时停药,并对症治疗。大环内酯类和四环素类药物联合其他系统药物治疗时要注意药物的相互作用。,但大局部痤疮患者外周血中雄激素水平均正常,因此无需常规进行内分泌检查。对于病史及体格检查提示有高雄激素表现(如青春期前儿童痤疮、性早熟、女性患者出现男性化体征和病症以及有月经稀少、多毛症、雄激素源性脱发、不孕或多囊卵巢)的患者,可进行游离睾***、DHEAs、黄体生成素和卵泡刺激素等实验室检查以辅助诊断。适应证:①伴有高雄激素表现的痤疮,如皮疹常好发于面部中下1/3,尤其是下颌部位;重度痤疮伴有或不伴有月经不规律和多毛;②女性青春期后痤疮;③经前期明显加重的痤疮;④常规治疗如系统用抗生素甚至系统用维A酸治疗反响较差,或停药后迅速复发者。药物选择、剂量、疗程及本卷须知:①避孕药:是抗雄激素治疗中最常用的药物。避孕药主要由雌激素和孕激素构成,其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用于痤疮治疗。口服避孕药治疗痤疮的作用机制:雌、孕激素可以对抗雄激素的作用,还可以直接作用在毛囊皮脂腺,减少皮脂的分泌和抑制粉刺的形成。目前常用的避孕药包括炔雌醇环丙孕***和雌二醇屈螺***等。炔雌醇环丙孕***每片含醋酸环丙孕***2mg+炔雌醇35ug,在月经周期的第1天开始每天服用1片,连用21d。停药7d,再次月经后重复用药21d。口服避孕药的起效时间需要2~3个月,通常疗程>6个月,一般要求皮损完全控制后再稳固1~2个月再停药,停药过早会增加复发的概率。口服避孕药绝对禁忌证包括妊娠、静脉血栓或心脏病病史、年龄>35岁且吸烟者。相对禁忌证包括高血压、糖尿病、偏头痛、哺乳期妇女、乳腺癌及肝癌患者。可能的不良反响有:少量子宫出血、乳房胀痛、恶心、体重增加、深静脉血栓及出现黄褐斑等,在经期的第1天开始服药有利于减少子宫出血。体重增加与雌激素导致的水钠潴留有关,使用含屈螺***的避孕药会减少该不良反响发生的概率。深静脉血栓和心脑血管疾病发生概率与患者年龄、是否吸烟、吸烟量、阳性家族史(即兄弟姐妹或双亲在早年发生过静脉或动脉血栓栓塞)、肥胖、高脂血症、高血压、偏头痛等因素有关,因此对于存在这些因素的患者尽量防止使用。服药期间要注意防晒,以减少黄褐斑的发生。②螺内酯:商品名:安体舒通,是醛固***类化合物,也是抗雄激素治疗常用的药物。作用机制:竞争性地抑制二氢睾***与皮肤靶器官的受体结合,从而抑制皮脂腺的功能;抑制5α复原酶,减少睾***向二氢睾***转化。推荐剂量每日1-2mg/kg,疗程为3-6个月。不良反响有月经不调(发生概率与剂量呈正相关)、恶心、嗜睡、疲劳、头昏、头痛和高钾血症。孕妇禁用。男性患者使用后可能出现乳房发育、乳房胀痛等病症,故不推荐使用。***性雄激素分泌作用,可用于抗肾上腺源性雄激素治疗;较大剂量糖皮质激素具有抗炎及免疫抑制作用,因此疗程短、较高剂量的糖皮质激素可控制重度痤疮患者的炎症。推荐使用方法:①爆发性痤疮:泼尼松20~30mg/d,可分2~3次口服,持续4~6周后逐渐减量,并开始联合或更换为异维A酸;②聚合性痤疮:泼尼松20~30mg/d,持续2-3周,于6周内逐渐减量至停药;③,每晚服用,可抑制肾上腺皮质和卵巢产生雄激素前体。对于经前期痤疮患者,每次月经前7~10d开始服用泼尼松至月经来潮为止。应防止长期大剂量使用糖皮质激素,以免发生不良反响,包括激素性痤疮或毛囊炎,使病情复杂化。,皮损形态等不同表现分型论治,随证加减。肺经风热证:皮损以红色或肤色丘疹、粉刺为主,或有痒痛,小便黄,大便秘结,口干;舌质红,苔薄黄,脉浮数,相当于痤疮分级中的Ⅰ、Ⅱ级。应疏风宣肺,清热散结,方药为枇杷清肺饮或泻白散加减,中成药可选栀子金花丸等。脾胃湿热证:皮损以红色丘疹、脓疱为主,有疼痛,面部、胸背部皮肤油腻;可伴口臭、口苦,纳呆,便溏或粘滞不爽或便秘,尿黄;舌红苔黄腻,脉滑或弦,相当于痤疮分级中的Ⅱ、Ⅲ级。治法应清热利湿,通腑解毒,方药为茵陈蒿汤或芩连平胃散加减。便秘者可选用中成药连翘败毒丸、防风通圣丸等:便溏者可选用中成药香连丸、参苓白术散等。痰瘀凝结证:皮损以结节及囊肿为主,颜色暗红,也可见脓疱,日久不愈;可有纳呆、便溏,舌质淡暗或有瘀点,脉沉涩,相当于痤疮分级中的Ⅳ级。治法应活血化瘀,化痰散结,方药为海藻玉壶汤或桃红四物汤合二陈汤加减,中成药可选丹参***胶囊、大黄蛰虫丸、化瘀散结丸、当归苦参丸等。冲任不调证:皮损好发于额、眉间或两颊,在月经前增多加重,月经后减少减轻,伴有月经不调,经前心烦易怒,乳房胀痛,平素性情急躁;舌质淡红苔薄,脉沉弦或脉涩,相当于有高雄激素水平表现的女性痤疮。治法应调和冲任、理气活血,方药为逍遥散或二仙汤合知柏地黄丸加减,中成药可选用***、知柏地黄丸、左归丸、六味地黄丸等。:马齿苋、紫花地丁、黄柏等水煎湿敷,每日2次,每次20min,用于炎性丘疹、脓疱皮损,起到清热解毒,减轻炎症的作用。中药面膜:颠倒散(大黄、硫磺等量研细末),用水或蜂蜜调成稀糊状,涂于皮损处,30min后清水洗净,每晚1次。用于炎性丘疹、脓疱、结节及囊肿皮损,起到破瘀活血,清热散结的作用。耳穴贴压:取内分泌、皮质下、肺、心、胃等穴,用王不留行籽贴在穴位上,并嘱患者每天轻压1min左右,每5日更换1次。耳尖点刺放血:在耳郭上选定耳尖穴或耳部的内分泌穴、皮质下穴,常规消毒后,用三棱针在耳尖穴上点刺,然后在点刺部位挤出瘀血6~8滴,每周治疗1-2次。针灸:主穴为百会、尺泽、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴,配穴为四白、攒竹、下关、颊车及皮损四周穴。方法:施平补平泻手法,针刺得气后留针30min,每日1次。火针:常选背俞穴,如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞,热重加大椎,便秘加大肠俞,月经不调加次髂,皮肤常规消毒后,取火针在酒精灯上将针尖烧红后,迅速直刺各穴,每穴点刺3下,隔日1次。刺络拔罐:取穴多为肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大肠俞、膈俞、肾俞等。每次取背俞穴46个,三棱针刺破皮肤,然后在点刺部位拔罐,留罐10~15min,3日1次,10次为1个疗程。7痤疮的分级和联合治疗痤疮的分级表达了痤疮的严重程度和皮损性质,而痤疮不同的严重程度及不同类型的皮损对不同治疗方法的反响也是不同的,故痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段。此外,不同药物的作用机制往往针对痤疮不同发病环节,因此不同治疗方法的联合使用可以产生治疗的协同作用,从而增加疗效。当然,痤疮的治疗方案并不是一成不变的,应该根据患者的实际情况灵巧改变,以充分表达个体化的治疗原那么。Ⅰ级治疗:主要采用局部治疗。首选外用维A酸类药物,必要时可加用过氧化苯甲酰或水杨酸等以提高疗效。一些具有角质剥脱、溶解粉刺、抑制皮脂分泌和抗菌等作用的成效性护肤品也可作为辅助治疗手段。同时可以采用粉刺去除术等物理疗法。Ⅱ级治疗:通常在外用维A酸类药物治疗的根底上,联合过氧化苯甲酰或其他外用抗菌药物。为防止局部不良反响,维A酸联合过氧化苯甲酰治疗时,可隔日使用一种药物或两种药物早、晚交替使用。局部治疗效果不佳者可增加使用口服抗生素,或加上蓝光照射、果酸疗法等物理治疗方法。Ⅲ级治疗:这类患者常采用联合治疗,其中系统使用抗生素是根底治疗的方法之一,要保证足够的疗程。推荐口服抗生素,外用维A酸类药物、过氧化苯甲酰或其他抗菌药物。对有适应证并有避孕要求的女性患者可选择抗雄激素药物治疗,个别女性患者可考虑口服抗雄激素药物联合抗生素治疗。其他治疗方法(如红、蓝光及光动力疗法等)也可联合应用。效果不佳者可单独口服异维A酸治疗,也可同时外用过氧化苯甲酰。对系统应用抗生素超过2个月者,加用过氧化苯甲酰这类不引起细菌耐药的抗菌剂很有必要,可防止和减少耐药性的产生。Ⅳ级治疗:口服异维A酸是一线治疗方法。对炎性丘疹和脓疱较多者,也可先采用系统应用抗生素和外用过氧化苯甲酰联合治疗,待炎症改善后改用口服异A酸治疗,目前无循证医学证据支持口服异A酸联合抗生素治疗。也可同时使用上述Ⅲ级痤疮治疗方案和本指南中介绍的各种联合治疗的方法。8痤疮的维持治疗维持治疗的意义:由于痤疮的慢性过程和易复发的临床特点,因此无论哪一级痤疮,病症改善后的维持治疗都是很重要的。维持治疗可减轻和预防复发,提高患者的依从性,改善患者生活质量。是一种更为积极和主动的治疗选择,也被认为是痤疮系统和完整治疗的一局部。方法:循证医学证据说明,外用维A酸是痤疮维持治疗的一线首选药物。外用维A酸可以阻止微粉刺的形成,从而防止粉刺和炎性皮损的发生。目前还没有任何的药物在维持治疗的疗效和平安性方面优于外用维A酸。对有轻度炎性皮损需要抗菌药物治疗的,可考虑联合外用过氧化苯甲酰。一些经过临床成效验证的抗粉刺类医学护肤品也可用于辅助维持治疗。疗程:目前临床试验的疗程多3~4个月,在预防复发和减轻病症方面取得了明显疗效,停止治疗后病症很快复发,提示更长时间的治疗是有益的,但目前无更长疗程治疗的循证医学资料。9痤疮推荐治疗方案见表1。表1中国痤疮患者推荐治疗方案治疗方案痤疮严重程度临床表现────────────────────────────────────一线推荐二线推荐不推荐女性可选择维持治疗轻度〔Ⅰ级〕粉刺外用维A酸过氧化苯甲酰、口服和外用抗生素水杨酸、粉刺去除、果酸中医药中度〔Ⅰ级〕炎性丘疹外用维A酸+过氧口服抗生素+单一系统疗法或口服抗雄激素化苯甲酰/外用外用维A酸和〔或〕单一局部疗法药物抗生素,或过氧过氧化苯甲酰/外用化苯甲酰+外用抗生素、蓝光、抗生素果酸、中医药中度〔Ⅲ级〕丘疹、脓疱口服抗生素+口服异维A酸、单一系统疗法或口服抗雄激素单独外用外用维A酸+果酸、红蓝光、单一局部疗法药物维A酸或过氧化苯甲酰/光动力、激光+过氧化外用抗生素中医药苯甲酰重度〔Ⅳ级〕结节、囊肿单独口服异维A酸口服抗生素+外用局部单一疗法口服抗雄激素或+过氧化苯甲酰/维A酸和〔或〕过口服抗生素药物外用抗生素。炎症氧化苯甲酰、光动力、单一疗法反响强烈者可先口系统使用糖皮质激素服抗生素+过氧化〔聚合性痤疮早期可以苯甲酰/外用抗生素和口服异维A酸联合后,再口服异维A酸使用〕、中医药─────────────临床皮肤科杂志2024年44卷第1期────────────