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衡。目前京、津、沪、江苏、浙江都已成为老年型地区,而西北、西南内陆及边疆地区老年人比例多在7%以下。第三:人口老龄化超过经济发展的承受力。西方发达国家人口老龄化出现在经济发达、国民生产总值较高的阶段,国民生产总值至少在5000美元左右。我国在20世纪末成为老年型国家时,人均国民生产总值1000美元,只相当于西方国家的1/5。在经济尚不发达,国民生产总值不离的情况下迎来人口老化,“未富先老”,犹如“穷人得了富贵病”,困难可想而知。(二)慢性疾病患病率迅速上升,%%,%%。随之而来的则是个人、家庭及社会所面临的沉重医疗和经济负担。据科学推算,,,%%。目前我国每年用于癌症患者的医疗费用已近千亿元,换来的是对中晚期患者的不满意的治疗效果。慢性病与贫困的恶性循环,更是将人们拖入“因病致贫,因病返贫”的泥潭,由慢性病引起的失能调整生命年(DisabilityAdjustedLifeYears,DALYs)损失已达70%。2001年,中国前10位主要死因中,心脑血管病、慢性阻塞性肺部疾患及恶性肿瘤3种慢性病居DALYs的前3位。2002年中国居民营养和健康调查表明:①%,,其中18~。1991-2000年10年间,高血压患病率上升了31%,患病人数增加了7000多万;②2002年我国大城市、%、%%。估计全国有糖尿病患者2346万人,空腹血糖受损者约1715万人。与1996年相比,仅仅6年时间,%;③更不容乐观的是,2002年全国有近2亿人超重和肥胖,1991-2000年10年间,我国居民超重和肥胖患病人数增加了1亿,%%;④2002年,我国***,%;⑤,2000年由吸烟导致的死亡人数近100万,占全部死亡人数的12%;⑥瞎食不合理、身体活动不足及吸烟,是造成多种慢性病的3大行为危险因素。(三)医疗费用急剧上涨,个人、集体和政府不堪重负随着我国人口增长,城镇化进程加快,以及老年化、疾病结构的改变,卫生服务需要量大大增加。多项调查研究表明:人口老年化、疾病结构变化与医疗需求、医疗费用增加密切相关。同时,医学科学技术的进步,尤其是延长生命和减少残疾的治疗技术,如起搏器、器官移植、人工脏器、U、ICU、介人疗法、基因治疗等的应用越来越广泛,也带来了医疗费用的数倍增加。据统计,过去10年,我国门诊和住院费用由1363亿元增加到5838亿元,其中:30%归因于老年人医疗费用的增长。老年人门诊和住院医:..疗费由年的164亿增加到2003年的1487亿,占总费用的比重由12%上升到26%。巨额的医疗费用给个人、家庭、集体和政府都造成了沉重的经济负担。(四)健康保障模式的改变自1998年我国改革公费、劳保医疗制度至今,我国社会医疗保险覆盖率大幅度下降。到2003年为止,。与1993年相比,社会医疗保险人口覆盖率下降了60%。同时,过高的筹资水平(许多城市筹资比例超过工资总额的10%)、过高的节余率(每年节余超过30%)、过高的自付比例使得新制度难于发挥应有的医疗保障作用。原来享有劳保的职工家属没有被纳人新的制度中,约23%的城镇人口失掉了社会医疗保险。下岗和失、待业人员、老年人、儿童等脆弱人群更是游离在社会医疗保险之外。健康保障制度改变的直接结果,是卫生费用的增加主要来源于居民个人。有数字表明,个人卫生支出占全国卫生总费用的比例,%%,%。四、健康管理在国内的发展问题健康管理对于我国来说还是一个新事物。我国第一家以健康管理注册的公司出现在1998年,,北京耀华康业,目前属于行业的领跑者。目前这类的公司已有约200家。虽然已有一定的规模,但总体来说,健康管理在我国处于刚刚起步阶段,存在的问题主要有:1、政府支持有待加强健康管理事业不仅需要相关产业政策的扶持,而且需要与健康管理相配套的措施,涉及国家医疗预防投入、医疗保险体制改革等方面。目前我国政府在这些方面的工作还有待加强。2、公众认知度和接受度有待提高健康管理在我国还是一个新概念,健康管理的服务对象较狭窄,主要集中在经济收入的高端人群,公众的认知度还不高,健康管理的一些理念(比如需为预防疾病的发生而预先付费等)目前还不能被公众所接受,我国多数公民对健康的认识还停留在疾病治疗和自我保健上。3、运作机制不成熟国家、健康管理公司、医院、消费者、保险公司等相关各方都应该为健康管理进行投资,但目前我国相关各方对此在观念上还未接受。我国许多医院都在搞信息化建设,但存在医院间信息不能共享的瓶颈。4、公司发展模式还有待探索现在我国健康管理公司的发展模式主要有两种。一是成为经营实体,一是作为资源共享平台。是否还有更好的发展模式,有待在实践中进一步探索。五、健康管理的应用策略健康管理的基本策略是通过评估和控制健康风险,达到维护健康的目的。健康信息收集、健康风险评估和健康干预3部分中前两者旨在提供有针对性的个性化健康信息来调动个体降低本身健康风险的积极性,而健康干预则是根据循证医学的研究结果导个体维护自己的健康,降低已经存在的健康风险。研究发现,冠心病、脑卒中、糖尿病肿瘤及慢性呼吸系统疾病等常见慢性非传染性疾病都与吸烟、饮酒、不健康饮食、缺少体力活动等几种健康危险因素有关。慢性病往往是“一因多果、一果多因、多因多果、互为因果”。各种危险因素之间及与慢性病之间的内在关系已基本明确。慢性病的发生发展一般有从正常健康人==》低危人群==》高危人群(亚临床状态)==》疾病==》并发症的自然规律。从任何一个阶段实施干预,都将产生明显的健康效果,干预越早,效果越好。:..健康管理的基本策略有以下种,它们是生活方式管理、需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理和综合的群体健康管理。现分述如下:(一)生活方式管理生活方式与人们的健康和疾病休戚相关,这一点对于已被医生诊断为“病人”的人和健康的人来说,都是“真理”。国内外关于生活方式影响或改变人们健康状况的研究已有很多。研究发现,即使对于那些正在服用降压和降胆固醇药物的男性来说,健康的生活方式都能明显降低他们患心脏疾病的风险。这项研究从1986年开始,对43000名40-75岁,没有糖尿病、心脏病和其他慢性疾病的男性进行跟踪调查,每年对他们进行两次问卷调查,然后根据长期积累的数据找出生活****惯与心脏疾病之间的关系。研究发现,正在服药的中年男性,如果饮食合理、不吸烟、适量饮酒、保持健康体重和定期运动,他们患心脏疾病的风险将降低57%;不服药的男性,健康的生活方式可以将患心脏疾病的风险降低87%;仅不吸烟1项就能降低50%的患病风险。如果健康生活方式包括所有5项内容(饮食合理、不吸烟、适量饮酒、保持健康体重和定期运动),男性患心脏疾病的风险指数最低。研究同时发现,即使被调查者从前的生活方式不健康,生活方式改变后所带来的好处也是显而易见的。健康的生活方式不可能被药物和其他所替代。改变生活方式永远不会晚,即使到中年或是晚年开始健康的生活方式,都能从中受益。1、生活方式管理的概念从卫生服务的角度来说,生活方式管理是指以个人或自我为核心的卫生保健活动。该定义强调个人选择行为方式的重要性,因为后者直接影响人们的健康。生活方式管理通过健康促进技术,比如行为纠正和健康教育,来保护人们远离不良行为,减少健康危险因素对健康的损害,预防疾病,改善健康。与危害的严重性相对应,膳食、体力活动、吸烟、适度饮酒、精神压力等是目前对国人进行生活方式管理的重点。2、生活方式管理的特点(1)以个体为中心,强调个休的健康责任和作用不难理解,选择什么样的生活方式纯属个人的意愿/行为。我们可以告知人们什么样的生活方式是有利于健康应该坚持的,比如不应吸烟,如果吸烟应该戒烟;不应挑食、偏食而应平衡饮食等等。我们也可以通过多种方法和渠道帮助人们做出决策,比如提供条件供大家进行健康生活方式的体验,指导人们掌握改善生活方式的技巧等等,但这一切都不能替代个人做出选择何种生活方式的决策,即使一时替代性地做出,也很难长久坚持。(2)以预防为主,有效整合三级预防是生活方式管理的核心,其含义不仅仅是预防疾病的发生,还在于逆转或延缓疾病的发展历程(如果疾病已不可避免的话)。因此,旨在控制健康危险因素,将疾病控制在尚未发生之时的一级预防;通过早发现、早诊断、早治疗而防止或减缓疾病发展的二级预防;以及防止伤残,促进功能恢复,提高生存质量,延长寿命,降低病死率的三级预防,在生活方式管理中都很重要,其中尤以一级预防最为重要。针对个体和群体的特点,有效地整合三级预防,而非支离破碎地采用三个级别的预防措施,是生活方式管理的真谛。(3)通常与其他健康管理策略联合进行。与许多医疗保健措施需要付出高昂费用为代价相反,预防措施通常是便宜而有效的,它们要么节约了更多的成本,要么收获了更多的边际效益。根据循证医学的研究结果,美国疾病预防控制中心已经确定乳腺癌、宫颈癌、直肠癌、心脏病、老人肺炎、与骑自行车有关的头部伤害、低出生体重、乙肝、结核等19种疾病或伤害是具有较好成本效果的预防领域,其中最典型的例子就是疫苗的应用,。(3)健康行为改变的技术:..生活方式管理可以说是其他群体健康管理策略的基础成分。生活方式的干预技术在生活方式管理中举足轻重。在实践中,种主要技术常用于促进人们改变生活方式:○1教育:传递知识,确立态度,改变行为;○2激励:通过正面强化、反面强化、反馈促进、惩罚等措施进行行为矫正;○3训练:通过一系列的参与式训练与体验,培训个体掌握行为矫正的技术;○4营销:利用社会营销的技术推广健康行为,营造健康的大环境,促进个体改变不健康的行为。单独应用或联合应用这些技术,可以帮助人们朝着有利于健康的方向改变生活方式。实践证明,行为改变绝非易事,形成****惯并终生坚持是健康行为改变的终极目标。在此过程中,亲朋好友、社区等社会支持系统的帮助非常重要,可以在传播信息、采取行动方面提供有利的环境和条件。在实际应用中,生活方式管理可以以多种不同的形式出现,也可以融入到健康管理的其他策略中去。例如,生活方式管理可以纳入疾病管理项目中,用于减少疾病的发生率,或降低疾病的损害;可以在需求管理项目中出现,帮助人们更好地选择食物,提醒人们进行预防性的医学检查等。不管应用了什么样的方法和技术,生活方式管理的目的都是相同的,即通过选择健康的生活方式,降少疾病的危险因素,预防疾病或伤害的发生。(二)需求管理1、需求管理的概念健康管理所采用的另一个常用策略是需求管理。需求管理包括自我保健服务和人群就诊分流服务,帮助人们更好地使用医疗服务和管理自己的小病。这一管理策略基于这样一个理念:如果人们在和自己有关的医疗保健决策中扮演积极作用,服务效果会更好。通过提供一些工具,比如小病自助决策支持系统和行为支持,个人可以更好地利用医疗保健服务,在正确的时间、正确的地点,利用正确的服务类型。需求管理实质上是通过帮助健康消费者维护自身健康和寻求恰当的卫生服务,控制卫生成本,促进卫生服务的合理利用。需求管理的目标是减少昂贵的、临床并非必需的医疗服务,同时改善人群的健康状况。需求管理常用的手段包括:寻找手术的替代疗法、帮助病人减少特定的危险因素并采纳健康的生活方式、鼓励自我保健/干预等。2、影响需求的主要因素四种因素影响人们的卫生服务消费需求:(1)患病率患病率可以影响卫生服务需求,因为它反应了人群中疾病的发生水平。但这并不表明患病率与服务利用率之间有良好的相关关系。相当多的疾病是可以预防的。(2)感知到的需要个人感知到的卫生服务需要是影响卫生服务利用的最重要的因素,它反应了个人对疾病重要性的看法,以及是否需要寻求卫生服务来处理该疾病。有很多因素影响着人们感知到的需要,主要包括:个人关于疾病危险和卫生服务益处的知识、个人感知到的推荐疗法的疗效、个人评估疾病问题的能力、个人感知到的疾病的严重性、个人独立处理疾病问题的能力、以及个人对自己处理好疾病问题的信心等。(3)病人偏好病人偏好的概念强调病人在决定其医疗保健措施时的重要作用。与医生一道,病人对选择何种治疗方法负责,医生的职责是帮病人了解这种治疗的益处和风险。关于病人教育水平的研究结果表明,如果病人被充分告知了治疗方法的利弊,病人就会选择那些创伤低、风险低、更便宜的治疗手段,甚至在医生给他们提供别的选择时也如此。(4)健康因素以外的动机事实表明,一些健康因素以外的因素,如个人请病假的能力、残疾补贴、疾病补助等都能影响人们寻求医疗保健的决定。保险中的自付比例也是影响卫生服务利用水平的一个重要因素。3、需求预测方法与技术:..目前已有多种方法和技术用于预测谁将是卫生服务的利用者。归纳起来这些方法主要有:(1)以问卷为基础的健康评估以健康和疾病风险评估为代表,通过综合性的问卷和一定的评估技术,预测在未来的一定时间内个人的患病风险,以及谁将是卫生服务的主要消耗者。(2)以医疗卫生花费为基础的评估该方法是通过分析已发生的医疗卫生费用,预测未来的医疗花费。与问卷法不同,医疗花费数据是已经客观存在的,不会出现个人自报数据对预测结果的影响。4、需求管理的主要工具与实施策略需求管理通常通过一系列的服务手段和工具,去影响和指导人们的卫生保健需求。常见的方法有:24小时电话就诊分流服务、转诊服务、基于互联网的卫生信息数据库、健康课堂、服务预约等。有的时候,需求管理还会以“守门人”的面目出现在疾病管理项目中。(三)疾病管理疾病管理是健康管理的又一主要策略,.其历史发展较长。美国疾病管理协会(DiseaseManagementAssociationofAmerica,UMAA)对疾病管理的定义是:“疾病管理是一个协调医疗保健干预和与病人沟通的系统,它强调病人自我保健的重要性。疾病管理支撑医患关系和保健计划,强调运用循证医学和增强个人能力的策略来预防疾病的恶化,它以持续性地改善个体或群体健康为基准来评估临床、人文和经济方面的效果。”该协会进一步表示,疾病管理必须包含“人群识别、循证医学的指导、医生与服务提供者协调运作、病人自我管理教育、过程与结果的预测和管理、以及定期的报告和反馈”。由此可以看出,疾病管理具有3个主要特点:(1)目标人群是患有特定疾病的个体。如糖尿病管理项目的管理对象为已诊断患有1型或2型糖尿病的病人。(2)不以单个病例和(或)其单次就诊事件为中心,而关注个体或群体连续性的健康状况与生活质量,这也是疾病管理与传统的单个病例管理的区别。(3)医疗卫生服务及干预措施的综合协调至关重要。疾病本身使得疾病管理关注健康状况的持续性改善过程,而大多数国家卫生服务系统的多样性与复杂性,使得协调来自于多个服务提供者的医疗卫生服务与干预措施的一致性与有效性特别艰难。然而,正因为协调困难,也显示了疾病管理协调的重要性。(四)灾难性病伤管理灾难性病伤管理是疾病管理的一个特殊类型,它关注的是灾难性的疾病或伤害。这里的“灾难性”可以是指对健康的危害十分严重,也可以是指其造成的医疗卫生花费巨大,常见于肿瘤、肾衰、严重外伤等情形。疾病管理的特点对灾难性病伤管理同样适用。因为灾难性病伤本身所具有的一些特点,如发生率低,需要长期复杂的医疗卫生服务、服务的可及性受家庭、经济、保险等各方面的影响较大等,注定了灾难性病伤管理的复杂性和艰难性。一般来说,优秀的灾难性病伤管理项目具有以下一些特征:1)转诊及时。2)综合考虑各方面因素,制订出适宜的医疗服务计划。3)具备一支包含多种医学专科及综合业务能力的服务队伍,能够有效应对可能出现的多种医疗服务需要。4)最大程度地帮助病人进行自我管理。5)患者及其家人满意。(五)残疾管理:..残疾管理的目的是减少工作地点发生残疾事故的