文档介绍：该【护理病例讨论记录的内容 】是由【1781111****】上传分享，文档一共【25】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【护理病例讨论记录的内容 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2建立静脉通道准确迅速及时地遵医嘱给药。3静脉推注肾上腺素或阿托品。4心室颤动积极配合医师做心电除颤。5心搏骤停或严重心动过缓时根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。6吸氧保持呼吸道通畅必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。7脑缺氧时间较长时头部科置冰袋或冰帽。8注意保暖防止并发症9记录24小时出、入水量。问题3主管护师胡马老师对不能自理生活有焦虑情绪应加强心理护理。慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限心功能不全的程度越重体力活动越受限制。直至不能从事任何体力活动。因此病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态而长期活动受限也易使病人家属忽略或漠视病人的病情。马老师现心功能三级心衰二度我们应经常与马老师沟通尽量解决他的需求及时了解心理状态及时检测症状和心率情况现在马老师仍不适于离床活动科帮助其进行被动肢体活动每日三次每次10至15分钟逐渐的增强适应和应对力使病人的活动能力循序渐进的提高病人在自己能够活动的状态下缓解病人的焦虑心理。五、主持人综合意见与总结下一步护理措施感谢大家对我科室该病人护理提出的问题给予宝贵意见提高了大家的护理水平。。2目前微量注射泵应用于患者对全心衰控制入液量又保证治疗有效浓度有积极显著的效果应坚持使用。3患者在应用扩张血管剂特别是硝普钠应对血压严密监测。4利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱发现情况及时看通知医生调整治疗方案。5目前马老师每1至2天排便一次可继续应用缓泻药防止排便用力使收缩压上升甚至造成血管破裂目前马老师状态比较好但是还有焦虑的情绪护士药加强心理方面的护理使患者早日康复。3ICU一部护理病例讨论记录时间:2012-08-20地点:ICU一部医护办公室病例讨论主持人:刘文彩参加人员:刘文彩(护士长)、刘平、韩文莉、窦海立、周英华、徐国、马红云、张倩、梁欣鑫、赵静、孙亚男、王文文、陈建飞病人姓名:李洪为住院号:698969诊断:COPD专业资料整理:..下面请责任护士周英华汇报病历责任护士周英华:患者,李洪为、男,71岁,因反复的咳痰、喘、10余年,加重伴发热6天,于2012-08-05收入呼吸内科,给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗,6号患者感喘憋明显,紫绀、大汗、SPO89%,请我科会诊,考虑呼衰,2于10:23转入我科,神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低,可闻及少量干湿性罗音,持续胸腔闭式引流通畅,可见气泡溢出,SPO90%,目前诊断:1、2右侧气胸,慢性支气管炎(急性感染期)2、慢性阻塞性肺气肿3、肺心病;既往史:对“左克”过敏。患者入我科后,6—8号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸,8号11:00无创效果较差,SPO低,痰黄粘稠,咳出困难,,插管期间PCO一直高于正常值,但壁应用无2创时效果好,17号拔除气管插管,予鼻导管吸氧3L∕minPCO上升,插管期2间镇静,17—19号间断应用无创呼吸机辅助呼吸,19号上午转出,,;Na+有偏低逐渐正常得到纠正;K+一直偏低,∕L血糖入科后在7—11mmol∕波动;C反应蛋白一直偏高,∕∕L从入科一直应用哌拉西林他唑吧坦纳,6—10号应用左克(10号停),9—12号追加激素,12号停激素改用万古霉素,13号又用激素到19号8号痰培养:大量烟曲霉菌用伏立康唑;体温37—38℃12号最高38胸片:肺气肿合并感染(9号、12号)血凝、肝肾功正常、∕L8—14号:频发室早,遂查ECG、心肌四项BNP1218mg∕ml(开始是544)暂不支持心衰,予利多卡因2mg∕min持续泵入至到19号8—19号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化8—19号尿量欠佳一直持续应用速尿7、10、13、16号四次灌肠通便专业资料整理:..18号:肠内营养,18号呕吐两次停能全力改胃肠减压至19号其他用药:极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、***(两次)提出以下护理问题及措施:一、焦虑1、病人严重焦虑时,应将其安置在安静舒适的房间,避免干扰,专人看护2、密切观察躯体情况的变化并记录,做好心理护理3、向其讲明激烈的情绪对身体的影响,让病人从主观上控制情绪反应,注意对生命体征的严密监护4、平时运用良好的交流技巧。注意倾听病人的主诉,允许病人有适量的精情绪宣泄,以防恶劣情绪爆发二、活动无耐力1、心理护理:强调坚持康复锻炼的重要性,以取得主动配合,树立战胜疾病的信心2、生活基础护理:保持室内空气新鲜,加强基础护理,应预防并发症,防止受凉感冒3、合理氧疗4、强调营养支持护理,高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物,少时多餐,避免辛辣刺激5、保持呼吸道通畅,正确排痰,多饮水,必要时雾化吸入,易于痰液咳出三、气体交换受损1、病人绝对卧床休息,保持舒适体位,以利于呼吸2、严密观察呼吸型态的变化,如呼吸的频率、节律、深浅度及使用呼吸机的情况,密切观察病人呼吸困难的程度,严密观察患者的生命体征3、及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅4、按医嘱给予消炎、化痰、平喘药及雾化吸入,促进痰液排除,以利于呼吸5、有计划的安排各种治疗和操作时间,尽量保证病人充足的休息时间专业资料整理:..:插管期间患者一直应用***镇静,停镇静拔除插管后,患者烦躁严重,完全不配合医务人员,甚至听不进去其家属的劝导;治疗期间其PCO2一直高于正常值,CO潴留现象没有彻底解决;患者住ICU期间可能患上ICU2综合征,这就要求其责任护士在患者清醒后一定向其解释他身在何方,现在的情况,做好心理护理,避免其产生焦虑、不安、烦躁等情绪,并给其说明为什么其家属不能陪他,争取患者的理解;镇静患者在停镇静前是否可以用右米托米定过度一下,这样是否可以避免***的戒断症状的产生,希望在以后的工作中,大家多总结经验。下面请每一位护士发言。张倩:患者入科时持续胸腔闭式引流,要做好其护理,可采取以下护理措施:1、保持密闭和无菌,并妥善固定。2、半卧位或卧位,水封瓶应置于患者的胸部水平60—100cm处3、保持引流通畅,注意水柱波动,正常时4—6cm4、预防感染5、搬动患者时双重夹闭6、观察引流液的量、性状、水柱波动并准确记录7、48小时肺复张,24小时引流量少,X胸片示肺复张即可拔管并注意是否有呼吸困难窦海立:患者烦躁严重,要给患者做好适当的约束,防坠床,约束期间要数以观察约束部位皮肤情况;患者有腹胀,但胃肠减压引流很少,所以要注意患者的大便情况;患者抱怨自己好几天没喝水吃饭了,其实一直给予胃肠营养,在患者可以咽水的情况下我们是否可以满足气管插管病人经口喂水,满足患者喝水感觉。徐国:患者全身有水肿,一直应用利尿药,但患者一直喊渴,虽然从胃管给其注水,患者仍不满足,对于病人的这种情况,我认为一:我们试着经口喂水;二:向患者做好解释,劝其少饮水,争取其配合。在护理患者的过程中,要保持呼吸道通畅,适时吸痰,并做好湿化。马红云:在病历汇报时曾提到患者对“左克”有过敏史,医嘱6—10号一直给患者应用“左克”,这个是否矛盾,既然对左克有过敏史,为什么再一次应用左克时没有出现或者没被发现有过敏症状对于这种有过敏史的患者,医护一定要加强沟通,患者两次肌注***,医生对患者应用***的适应症又是如何界定的呢,利多卡因专业资料整理:..号一直应用到19号有必要应用那么长时间吗?总而言之,我们不仅要努力提高自己的业务水平,在临床工作中,医务之间的沟通太重要了。陈建飞:患者在6、7、814、17号PH值偏低,而在11、12、13、14、15号PH值又偏高,且K+一直偏高,PCO一直偏高,存在水电解质平衡紊乱,患2者用速尿期间要避免低K+,并注意差血气分析;患者用感染的情况,在应用有创通气时一定要注意无菌,各种有创操作必须严格无菌。韩文莉:患者给我最深的印象就是恐惧,晚上难以入睡,双目睁大、凝视,给人一种被惊吓的感觉,在ICU中对于这种清醒的病人,我们很难深入到他的内心深处了解他的感受,所以从一开始这种和病人的沟通简直太重要了。刘平:患者的腹胀很可能与他的胃肠功能减弱有关,在补液治疗的基础上,可以少喂,同时可以增加保护胃黏膜、促消化的药物。梁欣鑫:对于这个病人我想提出信任问题,我感觉病人对我们极度的不信任,,在烦躁过后对我们表现的时漠视、淡然、不屑一顾,完全不听我们解释,不予配合。我们必须采取有效的措施,预防患者出现这种情况。护士长(补充):这个问题提出的非常好,我们不能向病人轻易的许诺,比如说你明天就可以拔管了,你明天就可以转出去了、、、、、、然而明天他的病情根本不允许给他拔管,根本转不出去,他会认为你再骗他,产生抵触情绪,不合作;为了安慰患者下一班的责任护士可能会说同样的话,不信任在不知不觉中就产生了,对于这种清醒的病人,首先我们要和他进行有效的沟通,记录一下他的问题,然后和医生一起一一给他解决,解决不了的说明原因,我想这样效果会好很多。赵静:像这种不合作的插管病人,为了防止坠床、脱管等意外,我们一定要给患者约束好,并时常观察患者约束部位的皮肤,并让患者明白这是为他好;患者痰培养示有大量的烟曲霉菌,所以要做好防护,保护自己,保护其他人,防止交叉感染。孙亚男:听了这么多大家的意见和建议或者说事感触,我想再提一下心理护理的重要性。从一开始提出的以“疾病”为中心的护理到以“病人”为中心的护理,再到“责任制整体护理”,心理护理被越来越重视,我们单提心理护理“心理护理”有时会感觉很空洞其实在对病人做各种治疗前向其解释争取配合,比如很简单的为什么我只喂你200ml的小米粥而不是400ml,这一点一滴,都是心理护理的一分子。王文文:我也认为和患者的沟通非常重要,从一开始就得只许成功不许失败,让患者充分的信任我们,这确实有困难,但我们必须努力做到,我们对于患者时陌生人,在疾病状态下对一个陌生人产生信任是需要勇气的,我们就要给患者这种勇气。专业资料整理:..:经过上面大家的分析、讨论、各抒己见,焦点聚集在给患者的健康教育、沟通、交流方面,确实在病房中患者处于陌生的环境,面对陌生的人还遭受着巨大的痛苦,不管是精神还是躯体,都承受着我们无法了解的痛苦。在给患者的健康教育、沟通、交流方面我们一直有不足之处,我们大多是和病人家属交流,忽略了患者本人,我们既然在这次的交流中找出了我们的不足之处就要改进,换位思考,与患者沟通,与医生沟通,护理之间沟通,及时沟通,及时交流。我们ICU的工作,需要大家的团结协作,互帮互助,让患者受益,让自己进步,在每一次的病例讨论中我们都要有收获,大家注意总结经验,并巧妙的再应用到实践当中去。谢谢!Xxxxxx附属中医院中医护理病历讨论记录时间2012年6月15日地点示教室主持人Xxx患者姓名Xxx性别女年龄61岁住院号12060776入院诊断病历类型疑难√危重重大手术前后参加讨论范围本科讨论参加人员脾肾病科全体护士讨论Xxxx42床xxxxx责任护士汇报病例。Xx9小时进食脂餐后出现腹部剧烈绞稀大便42012年06月09日09时24分以收入我科。℃P105次/分R25次/分BP220/110mmHg既往2010mmol/Lxx附院明确诊断为型糖尿病3xxx附属医院及医院确诊断为病肾病2年前在医院透析1年余。有结石性胆囊炎史10余年。否认肝炎、肺结核等传染病史2min/h。完善相关各项辅助检查3GLB31g/LALP291u/LLDH290u/LCK-MB32u///-:..XxxXxx主Xxxxxx附属中医院中医护理病历讨论记录时间2012年6月15日地点示教室主持人Xxx患者姓名Xxx性别女年龄61岁住院号12060776入院诊断病历类型疑难√危重重大手术前后参加讨论范围本科讨论参加人员脾肾病科全体护士Xxxx42床xxxxx责任护士汇报病例。℃P105次/分R25次/分BP220/110mmHg既往2010mmol/Lxx附院明确诊断为型糖尿病3年前因反复双下肢水肿xxx附属医院及医院慢性2年前在医院行永久性右1年余。有结石性胆囊炎史10余年。否认肝炎、肺结核等2min/h3GLB31g/LALP291u/LLDH290u/LCK-MB32u//:..-。Xxx理好这位患者。Xxx主管护师/xx护士山东中医药大学附属医院护理病历讨论记录时间2012年5月22日地点护士站主持人王迎春主管护师患者姓名江连水性别男年龄77岁住院号184381入院诊断急性心力衰竭病历类型疑难危重重大手术前后参加讨论范围本科讨论参加人员王迎春主管护师、刘胜华主管护师、杨宁护师、郝玉霞护师、李雪燕护士771天以急性心力衰竭收入院治疗。入T36.℃P110次/分R22次/分BP169/98mmHg3/。既往陈旧性心肌梗死病史5030病史302型糖尿病史1010余年。否认药物及食物过敏史。入院后给予心电监护及血氧饱和度检测同时给予饮食调护、氧气吸入。但患者年老体弱病情危重于2012年5月21日03:50突然出现呼吸停04:15宣布死亡。77专业资料整理:..基本到位。50血压病史30余10液治疗时应严格控制输液滴速20-30滴/分。巡视时观察病情及时。王迎春503010王迎春主管护师/杨宁护师中医护理查房记录中医护理查房记录中医护理查房记录中医护理查房记录科室:急诊科主持人:黄华菲报告人:张莲翠2012年4月1日参加人:患者姓名:冯