文档介绍：该【1、内科系统质量控制内容及标准 】是由【1781111****】上传分享，文档一共【24】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【1、内科系统质量控制内容及标准 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生制度,坚持七步。洗手法定期接受手卫生监测。(4)各种消毒监测达标,资料齐全,记录完整。(5)无菌物品及无菌液体包装完整,专柜放置,无过期及破损.(6)使用中的消毒液有监测,有标识,无过期。(7)用后物品处理规范.(8)垃圾分类存放,锐器有专门容器收集,处理及时(六)患者服务与持续改进1、医疗服务的可及性与连贯性.(1)应尽力使本专业患者从急诊、门诊到住院,出院及健康:..()各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行为规范的要求.(3)患者对入院、出院、转科、、维护患者的合法权益。(1)患者及其法定代理人对病情、诊疗(手术)方案风险与益处费用和临床试验等真实情况具有知情的权利患者在知情的情况下有选择的权利。(2)科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务,特殊检查,治疗和用药应签订书面。知情同意.(3)保护患者隐私权,尊重民族****惯,宗教信仰。3、患者投诉与纠纷处理。科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷并有记录及整改意见。4、患者及其家属教育与沟通.(1)医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利.(2)科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导,支持其参与诊疗活动。5、就诊环境管理(1)科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境(2)保护患者的隐私。:..(1)科室负责对患者进行病情评估管理。(2)患者评估的结果应在住院病历中有记录,用于指导对患者的诊疗活动.(七)患者安全目标与持续改进1、严格执行查对制度,准确识别患者的身份。(1)在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份.(2)实施任何介入或有创诊疗活动前,应与患者或其家属沟通,并签署知情同意书。(3)建立使用“腕带”作为识别标示的制度,作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段,特别是NCU及手术患者。2、提高用药安全。(1)病区应建立药物不良反应的观察制度和程序,并上报(2)在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。3、建立实验室“危急值”报告制度。(1)必须执行“危急值报告制度。(2)科室对“危急值”报告应有登记.(3)科室对“危急值报告结果不确定时,、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生,防范与减少患者压:..()病区应有警示标识和语言提示等,防止患者跌倒、坠床事件发生。(2)建立跌倒、坠床报告制度与措施,并有处理流程或预案.(3)建立压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范.(4)、主动报告医疗安全(不良)事件,鼓励患者参与医疗安全活动。(1)医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。(2)针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。(3)主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。(八)医院感染防控与持续改进1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规,制定并落实医院感染管理各项规章制度。按照《医院感染管理办法》要求,落实医院感染管理规章制度和工作标准,、合理使用抗菌药物,开展耐药菌株监测。(1)、:..()严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则,(3)***喹诺***、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用***喹诺***类药物外,其他感染需使用***喹诺***时必须要有病原微生物支持(4)积极开展病原微生物的送检及培养,特别是血尿、便痰或其他体液(5)积极配合医院多重耐药菌(MDRO)的检测,、病区医院感染防控.(1)医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术标准预防、手卫生规范。(2)可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。(3)严格执行医疗废物及污水分类管理,标识清楚。4、教育与培训。医务人员必须接受医院感染培训每年不少于2学时。九)科室质量评价指标与重点监测指标1、科室医疗质量评价指标(1)平均住院日W天;(2)病床使用率上%:..药品收入占总收入比例为%(4)急危重症抢救成功率2%(5)入出院诊断符合率295%(6)甲级病历率290%(7)死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%(8)输血适应症合格率100%,成分输血比例285%(9)医嘱、处方合格率295%(10)医院感染现患率W10%2、科室重点监测指标(1)压疮发生率(2)跌倒发生率;(3)管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管胃管、引流管、深静脉插管等):(4)意外伤害发生率(烫伤、坠床、***、走失等)(5)24/48小时重返ICU率;(6)医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管导致血行感染、留置导管致感染等);(7)医疗器械不良事件报告。(8)药品不良反应报告。:..、临床科室主任(1)会议记录——记录医院召开的各种会议内容,科室召开的各种会议内容。(2)质控记录——包括科室质量与安全管理的各项工作计划、。记录科室质量安全管理小组进行自查发现的问题及奖惩与改进措施,至少每季一次。(3)业务及制度、法律法规学****培训记录——记录院科两级各种技术培训、考核、演练、业务学****等方面的内容。(4)疑难、危重病例讨论记录-—记录各科室对疑难危重病人病情进行讨论的记录,不得打印、粘贴.(5)死亡病例讨论记录--记录各科室对死亡病人进行讨论的记录,不得打印、粘贴。(6)交接班记录—-、转诊、转科的病情交接记录。(7)医疗安全(不良)事件记录(包括医疗差错记录临床用药不良反应记录)-—记录本科室医护人员在临床医疗工作中发生的差错事故及患者在用药过程中发生的各种不良反应等方面的内容。:..)急危重症抢救记录本—-患者姓名、诊断、参加抢救人员姓名及职称。(9)抗菌药物应用记录本(10)出院患者登记本—-记录本科室出院病人的个人基本信息及诊疗信息,对出院患者进行健康教育、出院随访、出院预约诊疗均有记录(11)危急值报告记录一记录相关医技科室报告的患者的。危急值。,医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。(12)单病种临床路径登记本——单病种、临床路径实施的各种记录(13)非计划再次手术记录本。(14)新技术新项目讨论记录本(15)医疗纠纷、投诉记录—-医疗纠纷、医德医风记事、投诉记录、患者满意度记录等(16)职业暴露记录—-记录医护人员在工作中自身受到的职业伤害。(17)设施设备定期检查保养记录本。(18)科室质量管理数据库记录2、临床护士长日常记录除护士长工作手册规定之外还将增加::..)医院感染管理记录;(2)患者健康宣教记录;(3)毒麻精药品管理记录;(4)护士绩效考核有记录(5)病情危重患者转运(6)护理安全(不良)事件有报告记录(十三)科室培训与考核1、住院医师规范化培训,实地查看教学设备、设施,现场查看培训条件。2、坚持。严格要求、严密组织、严谨态度,强化。基础理论、基本知识、基本技能。、相关的法律法规培训与考核。4、岗位执行规章制度及履行岗位职责的培训及考核。5、有对员工医院价值取向的培训和教育,员工知晓率达到90%。6、预案及应急知识培训与考核。7、技术操作规范和临床诊疗规范培训与考核。8、相关岗位技能与能力培训与考核。9、医疗风险事件的预警及防范培训与考核。10、全面质量管理、安全教育和医疗质量管理制度培训与考核。11、科室质量管理小组的质量管理和相关质量管理技能培训:..、、知情同意和告知培训与考核。14、患者安全目标相关制度培训与考核。15、临床路径和单病种管理培训与考核16、患者病情评估培训与考核。17、、抗生素合理使用培训与考核。19、相关负责人对创建。平安医院”主要内容知晓率和岗位职责知晓率290%。20、各部门管理人员,各科室负责人对医院的规划目标以及本部门,本科室的计划任务知晓率290%。21、,职工知晓医院的宗旨,远景与目标及功能任务员工知晓率280%.(十四)科室案例模拟医疗方面:1、紧急抢救下口头医嘱、、模糊不清、有疑问的医嘱澄清流程。3、危急值报告及追踪程序。4、针对不同患者,采取通俗易懂的方式,确保知情同意的效果。5、急诊科有重大突发事件医疗抢救演练。:..7、、查对方法正确,出声查对,两种方式核对患者身份。2、关键流程、重点患者的身份识别与转科交接。3、紧急抢救下口头医嘱、电话医嘱下达的程序。4、模糊不清、有疑问的医嘱澄清流程。5、特殊药品存放、标示和储存(制度、存放、标识专柜专人、专用账册)。6、高浓度电解质、听似看似等易混淆的药品的贮存与警示识别(随机挑选部分此类特殊药品请其辨识)7、输液反应应急预案。8、输液正确执行核对100%。9、护理人员预防压疮操作规范。10、护理有紧急情况下人力资源调配演练。11、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。观摩/模拟2名护理人员对住院患者实施健康指导、、定期进行护理查房、。到病区访谈护士长,用案例说明落实查房、会诊等制度解决疑难护理问题有成效13、护士防范给药差错的措施及执行处方或用药医嘱是否核对.:..护理管理检查非手术科室责任护士,说明对所负责的重症患者分级护理执行情况。15、现场查看护理单元对优质护理服务措施的实施情况。16、查责任护士“八掌握”。17、实地访视:现场查看或追踪查看门诊、病房等部门器械、器具和物品的处理情况。追踪检查临床科室重复使用的物品全部采取集中管理(回收、清洗、消毒及灭菌)完成.(十五)应急预案与演练1、医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程,掌握应急技能和防灾技能。2、有信息安全应急演练。3、有水、电、气等后勤保障应急预案,、有突发食品安全事件应急演练。5、有安全保卫应急预案,每年至少组织一次演练。6、特殊部门的消防演练,至少每年进行一次。7、建立全院保障装备应急调配机制。定期(每年至少一次)进行装备应急调配演练。。8、传染病有职业暴露的应急预案,处置流程明确,,处置流程、演练记录。:..,适时开展传染病处置演练,根据演练总结改进传染病管理,提高应急处置能力。