文档介绍：该【护理文书书写基本规范 】是由【青山代下】上传分享，文档一共【13】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【护理文书书写基本规范 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。:..。篇一:护理文件记录单书写规范及要求(2022新修订)三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2022】护理文件书写规范及要求125号〔2022年修订〕,采纳24小时制记录。前言:〔护理部分〕体温单、医嘱单、手术平安核查记录、手一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发术清点记录、病重〔病危〕患者护理记录。〔2022〕。、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点记录、病四、《中医医院中医护理工作指南〔试行》护理质量评价内容重〔病危〕患者护理记录。、过程质量、终末质量。。。○一○年七月二十三日起执行。,包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等二、卫生部印发的《2022年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2022〕13方面护理实施状况。。,简化护理文书。,包括体温单、医嘱单、手术平安核查记录、,采纳表格式的护理文书第13页:..记录、病重〔病危〕患者护理记录。:体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重〔病危〕患者护新规范指导思想:护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人理记录单,均可采纳表格式记录。一、护理文件书写的基本要求〔1〕体温单:楣栏及栏书写齐全,无漏项。护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观看及各项护理活动等的客观〔2〕医嘱单:护士应准时、精确执行,并做好谁执行谁签名,字迹资料,是医疗文件的一个重要组成部分,具有法律效力,应严厉对待,仔细保管。清楚。依据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》〔3〕手术清点记录单:应在手术结束后准时完成,由手术医师、器及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求,结合《陕西省护理质量标准》要械护士和巡回护士签名。求,为切实减轻护士书写护理文书的负担,加强基础护理,落实护理交接班制度,〔4〕病重〔病危〕患者护理记录单:内容需客观、真实、精确、及保证患者平安,现将有关要求和格式规范如下:时、规范;使用医学术语,文字工整、字迹清楚、标点符号正确。《病历书写基本规范》及推行表格式护理病4、病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间,24小时制记录。历书写。、真实、精确、准时、完好,。未注册护士、实****护理的连续性:包括病情观看、中医辩证施护措施实施状况及效果、健康教育、情同学不能单独签名,应当经过在本医疗机构合法执业的护士志护理。批阅、修改并签名,实行以下方式署名:老师〔注册护士〕/同学姓名。,未能准时记录的,当班护士应当在抢救结束后6小时内第14页:..据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间。,采纳24小时制记录。,版面干净,书写清楚,字迹工整,、一般项目栏、特别项目栏均用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写确、无刮、涂、,精确、规范,无刮、涂、,互相统一,避开重复和冲突,负二、楣栏责护士应多与主管医生沟通,使护理记录中的病情记录和一1、用蓝黑色或黑色水笔填写姓名、年龄、科别、床号、住院号、日期及住院些客观资料与医疗记录保持全都,特殊是反映病情改变和生命体征的数值,必日数等项目,数字除特别说明外,均使用阿拉伯数字表述,不写计量单位。文字均需与医疗记录相符,做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”,确爱护理记录的采纳正楷字书写。真实性和精确性。2.“日期”栏第一页第一日应填写年、月、日,从其次页起注明月、日,遇二、体温单书写要求及内容到新的年度或月份开头,则应填写年、月、日或月、日,一、基本原则:护理文书应根据卫生部颁发的《病历书写基本规范》:自患者入院当天为第1天开头填写,直至出院。格式护理病历书写。4.“手术〔分娩〕后日期”栏用红钢笔填写,。实****进修期间或时间内填写“手术”,手术〔分娩〕次日为为第1天,连续记录14天。如在使用期、未注册护士书写的护理文件,应由在本医疗机构注册的执业护士批阅并签第1次手术后14天内实施第2次手术,则第1次手术后的日数作为分母,第2次名。手术日数作为分子填写,连续记录至末次手术后的第14天。第15页:..三、40℃~42℃横线之间线仍与降温前的体温相连。℃~42℃横线之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、〔低于35℃〕,则在35℃线相应时间总格内划相应的体温标亡时间等。识,与标识点处向下划箭头“↓”,长度不超过两小格。:入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线,其下篇二:护理文件书写基本规范与管理制度用中文书写时间,如“入院-十时二非常”,要求每个字占两小格,竖破折号占用两护理文件书写基本规范与管理制度个小格,除手术、请假不写时间,其他项均应写出相应时间,采纳24小时制,要求一、护理文件书写管理制度精确到分,转入时间由转入科室签写,死亡时间以“死亡于×时×分”的方式描述。、真实、精确、准时、完好。四、,:腋温以蓝“×”表示,口温以蓝“●”表示,肛温以蓝“○”书写。表示。,字迹清楚,表述精确,语句通顺,标点正确。,用蓝笔绘制于体温单35℃~42℃之间的相应时间格内,、进修与未取得执业答应证的护士书写的护理文件,应当经过本科的相邻体温以蓝线相连,若相邻两次体温相同可不连线。护士批阅、修改并签名准认。,应复测体温,测量的体温用红“○”表示,:原则上不能修改。若书写过程中消失错字时,请使用本色笔,错字物理降温前温度的同一纵格内,并用红色虚线与降温前的体温相连,下次体温用蓝处划双横线,再重新书写,保存原记录清晰、可辨。不行采纳刮、粘、涂等方法掩第16页:..盖或去除原来的字迹。[2022]7号〕、《,准时订正书写中存在的问题。本规范的通知》〔卫医政发[2022]11号〕、《,并定期对运行中行表格式护理文书的通知的通知》〔卫医政发[2022]125号〕及《海南省病历书写的护理文件进行检查,保证护理文件书写规范、完好。基本规范》的有关要求,简化护理文件书写,采纳表格式护理记录单,、体温单、护理记录单〔含一般患者护理记录单、危我院护理文件书写规范。重患者护理记录单〕、手术护理记录单、长期医嘱执行单。治疗单、特殊记录单、第一章基本要求出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等二、护理文书写基本规范资料的总和。包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、长期护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分,护理质量的凹凸直接影响到医疗质医嘱执行单、病室交班报告本。量。护理文件书写不进反映了对患者病情的观看记录过程,也表达了我院的护理质二、护理病历书写应当客观、真实、精确、准时、完好、规范。量乃至管理水平。三、护理文件的书写应当使用蓝黑墨水书写。书写过程中消失错字时,应当为规范我院护理文件书写行为,切实减轻临床护士书写护理文书的负担,使护用双线划在错字上再重新书写,保存原纪录清晰、可辨,不行采纳刮、粘、涂等方士有更多的时间和精力为患者供应直接护理服务,亲密互患关系,提高护理质量,法掩盖或去除原来的字迹。保障护理平安,依据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》〔卫医政发四、护理文件书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清楚,表达精确,第17页:..语句通顺,标点正确。关状况。内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、五、护理文件书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、入院体征、疾病名称等可以使用外文。时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、体重、身高、皮试六、护理文书应当根据规定有内容书写,并由相应的护理人员签名。实****结果、页码等。门、急诊护士填写患者姓名、年龄、性别、科别、入院日期、住院进修护士及未注册护士书写的护理文书,应当经过我院注册护士批阅并签名。病历号、日期、住院天数、体重、身高、页码〔门、急诊护士测量的体温、脉搏、七、护士长、责任组长有审查下级护士书写护理病历的责任。呼吸、血压填写在门诊及急诊病历上〕;病房护士填写入院时间、体温、脉搏、呼八、护理文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采纳24小时制记录,吸、血压、手术后天数、出院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、页码用阿拉伯数字表示。大便次数、皮试结果等。九、因抢救急危患者,未能准时书写护理病历的,当班护士应当在抢救结束二、用蓝黑墨水笔填写眉栏及项目栏各项。后6小时内据实补记时间。三、日期的填写方法:第一周第一天填写XX年XX月XX日,如“2022-01-06”,十、病室交班报告本由病区保存一年,翻身卡、体温记录单由病区保存一个其余6天只写XX日入“18”。遇到新的月份或年份的第一天,应填写月、日;年、月,长期医嘱执行单由病区保存三个月。月、日,如“05-03”、“2022-02-21”。每周第一天只写月、日,如“05-18”。其次章体温单书写四、入院、出院、手术、分娩、转科、死亡、外出等状况的填写方法一、体温单为表格式,以护士填写为主,主要用于记录患者的生命体征及有1、在体温单40℃-42℃之间的相应时间格内用红笔纵行填写相应项目,如“入第18页:..院于XX时XX分”、“死亡于XX时XX分”、“分娩于XX时XX分”、“手术”、间,相邻温度用蓝线相连。“转XX科”、“外出”、“出院”、“请假”等,时间用24小时制表示,转科由2、体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“X”表示,肛温以蓝“○”转入科室填写。表示。2、入院、手术、转科等状况接连发生时,按挨次排列往后填写。3、测量体温常规:住院患者一般采纳腋温,儿科3岁以下婴幼儿测肛温,3、急诊手术的书写:指患者从急诊科直接进入手术室的,在相应的时间格内新生儿测胲下温度,均按实际度数记录。用红笔纵行填写“急诊手术”,不需记录生命体征。〔1〕新入院患者每日2次〔10AM、2PM〕,连测3天,如体温正常每日一次4、第一次手术当日填写“OP”,其次次手术当日填写“OPⅡ”术后的次日〔2PM〕。儿科患者每日测3次体温〔6AM、2PM、6PM〕,连测3天,如体温正常改为术后第一天,依次写至7天,若在7天内再进行其次次手术,可在当日填写“OP为每日一次〔2PM〕,℃〔℃〕以上患儿每日测6次。新生儿每日Ⅱ”,并将原来的手术天数画双划线,重新依其次次手术天数填写至7天为止,如测6次,直至出院。手术时间过长,超过一天进入其次天时,应在第一天和其次天均填写“OP”,以此〔2〕手术前一天每日2次,加测10PM体温,手术当日加测6AM体温,手类推术后天数。术后每日测4次〔6AM、10AM、2PM、6PM〕,连测3天,无异样改为每日一次〔2PM〕。五、住院天数:自入院当天开头计数,直至出院。〔3〕℃-℃病人,每日测4次,记录时间为6AM、10AM、2PM、六、体温的填写说明6PM,℃〔℃〕以上患者,每日测6次,记录时间为2AM、6AM、10AM、1、℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之2PM、6PM、10PM。体温正常后连续测3天〔每日测2次〕,改为每日一次。第19页:..〔4〕体温不升时,可在35℃线以下横写“不升”二字,前后两次体温曲线断2、脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温外划“○”。开不连。3、房颤病人画心率,用红“○”表示,脉搏不画。〔5〕高热病人行物理降温半小时后测量体温以红“○”表示,划在物理降温八、呼吸前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连。若物理降温后体温连续上升,1、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。应在纵分隔线上绘制详细度数,与前后两次体温不相连。2、每页第一次呼吸记录在上方,两次相邻的呼吸,应当在相应的栏内上下〔6〕高热病人4小时内体温再度上升时,可在相应时间的纵分隔线上绘制体交叉记录。温详细度数,与前后两次体温不相连。3、患者无自主呼吸,在呼吸栏内用蓝黑色笔横写呼吸机或呼吸气囊。〔7〕病人连续几天外出,但每天回来接受治疗时,每天需测量并记录实际时4、入院时患者无心跳呼吸,在其时间格内34℃-35℃之间用蓝黑色笔横写无间测量的体温,如全天外出,则在相应时间格内记录“外出”,“外出”前后之间心跳呼吸。的体温不连线。九、特别项目包括:血压、大便、入量、出量、体重、身高、各种药物过敏〔8〕体温、脉搏若与入院时间重叠时,将体温绘制在相应的纵分隔线上。试验结果等需观看和记录的内容。七、脉搏〔一〕血压的记录方法及要求:1、脉搏符号:以红点“●”表示,每小格4次,相邻的脉搏以红直线相连。1、记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压,依据患者病情及医嘱两次心率之间也用红直线相连。测量并记录,如为下肢血压应注明。第20页:..2、七岁以下〔不含7岁〕儿童的血压一般不作记录,如有医嘱可进行记录。〔三〕入量、出量、引流液及尿量的记录方法3、住院患者每周记录一次血压及体重。〔精神病科除外,可在转页的第一天以24小时为记录单元,每天上午7:00统计总量,以详细数字表示,不写单测量。〕位。4、如血压测不到,则在相应的血压栏内记录“0/0”。〔四〕体重、身高的记录方法及要求5、患者每日测血压2次以上者,需在体温单上记录2次。1、新入院患者入院当天记录体重〔单位:kg〕,以后每周第一天记录一次〔二〕大便次数记录方法及要求:体重,特别病人可依据病情及医嘱测量并记录。1、每24小时记录1次,以详细数字表示,应当将前1日24小时大便次数记2、病情危重、卧床、不能站立的患者,依据实际状况在体重栏内记录“平录在相应栏内。车”“轮椅”“卧床”等。2、患者无大便以“0”表示,灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,3、特别患者需测量身高的,应同时记录体重及身高。如“1/E”表示灌肠后排便1次,“0/E”表示灌肠后无排便,“1、3/E”表示自行〔五〕各种药物过敏试验记录方法排便1次,灌肠后排便3次,“3/2E”表示灌肠2次后排便3次。1、在相应栏内填写药物名称及括弧,阴性记蓝〔-〕,阳性用红笔记〔+〕,3、大便失禁以“*”符号表示。并在第4、人工肛则在手术当日用蓝黑笔在大便栏内填写人工肛,以后只需每周第一篇三:护理文书书写基本要求和格式天在大便栏内填写人工肛即可。护理文书书写基本要求和格式第21页:..依据卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》要求,切实减轻护士书写护转入、出院、死亡等项目。除手术不写详细时间外,其余均按24小时制,精确到理文书的负担,加强基础护理,落实护理交接班制度,保证患者平安,护士需要填分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时x分”的方式表述。写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重〔、月、曰,其余6天不填年、月,只填日。危〕患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将现将有关要求和格式通知如下:如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、一、体温单日。体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他状况,内容包括患者姓名、科室、℃以下各栏目,用蓝黑、碳素墨水笔填写。入院日期、住院病历号〔或病案号〕、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、:自入院当日开头计数,直至出院。压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写,,连续填写14天,如在14天内又做手术,排列在病历最前面。则其次次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术1天〔一〕体温单的书写要求又做其次次手术即写1(2),1/2,2/3,3/4¨¨¨10/11,、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目14天。应填写齐全,字迹清楚,均使用正楷字体书写。数字除特别说明外,、脉搏、呼吸时,应补试并填数字表述,不书写计量单位。入体温单相应栏内。患者如特别状况必需外出者,-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、交接班报告上〔或理记录单〕,其外出期间,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,22页:..返院后的体温、脉搏与外前不相连。手术后3天内每天常规测试2次(7:00、15:00)。新入院病人,即时测量体温1次,℃〔含35℃〕以下者,可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上记录在相应的时间栏内。“不升”字,不与下次测试的体温相连。(6)发热患者〔体温≥℃〕每4小时测试1次。如患者体温在38c以下〔二〕体温、脉搏、呼吸、大便等的记录者,23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次,再改常规测试。(1)体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制,以“×”表示腋温,以“o”表(1)脉搏以红点“。”表示,连接曲线用红色笔绘制。示肛温,以“。”表示口温。(2)脉搏如与体温相遇时,在体温标志外画一红圈。如“”(2)降温30分钟后测量的体温是以红圈“o”表示,再用红色笔画虚线连接降“。”温前体温下次所试体温应与降温前体温相连。(3)短绌脉的测试为二人同时进行,一人用听诊器听心率,一人测脉搏。心(3)如患者高热经多次实行降温措施后仍持续不降,受体温单记录空间的限制,率以红圈“o”表示,脉搏以红点“。”表示,并以红线分别将“o”与“。”需将体温单改变状况记录在体温记录本中。连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。(4)体温突然上升(≥1。5℃)或突然下降(≥℃)者要进行复试,“√。”(1)呼吸的绘制以数字表示,相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔,上下(5)常规体温每日15:00测试1次。当曰手术患者7:00、19:00各加试1次;错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内,第1次呼吸应当记录在上方。23页:..(2)使用呼吸机患者的呼吸以?表示,在“呼吸数”项的相应时间纵列内上术前常规测试血压1次,并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院下错开用蓝黑笔或碳素笔画?,不写次数。时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”或“卧床”表示。、病程记录中的手术清点记录(1)应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数,并用蓝黑或碳素墨手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,水笔填写。应当在手术结束后即时完成。(2)用“”,表示大便失禁,用“”、碳素墨水笔填写,字迹清晰、整齐,不漏项。(3)3天以内无大便者,结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。、住院病历号〔或病案号〕、手术日期、手术名称(4)灌肠1次后大便1次,应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E,无等。大便写0/E。1l/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。〔三〕其他内容记录(1)手术开头前,器械护士和巡回护士须清点、〔尿量、痰量、引流量、呕吐量〕、入量记录按医嘱及病情需要,的名称、数量,并逐项精确填写。用蓝黑或碳素墨水笔照实填写24小时总量。(2)手术中追加的器械、敷料应准时记录。、体重的记录血压,体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或(3)手术中需交接班时,器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手碳素墨水笔记录,每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术所用器械、敷料清点状况,并由巡回护士照实记录。24页:..(4)手术结束前,器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料,,应当用双线划在错字上,保存认数量核对无误,告知医师。(5)清点时,如发觉器械、敷料的数量与术前不符,护士应当准时要求手术医师共同查找,如手术医师拒绝,护士应记录清晰,并由医师签名。、巡回护士在清点记录单上签全名。,巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中,一同送回病房。三、病重〔病危〕患者护理记录病重〔病危〕患者护理记录是指护士依据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。、碳素墨水笔记录,规范使用医学术语,文字工整,字迹清楚,表述精确,语句通顺,标点正确。,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采纳24小时制记录。25页