文档介绍：该【康复医疗文书要求及质控标准 】是由【青山代下】上传分享，文档一共【10】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【康复医疗文书要求及质控标准 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。:..,特依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故办理条例》、《综合医院痊愈医学科建设指南》、《痊愈技术指导规范》,等法律法例和政策文件,并联合我院痊愈医学展开状况拟订而成。,包含文字、符:..号、图表、影像等资料。:客观、真切、正确、实时、完好、切合痊愈医学专业特点、表现我院痊愈医学诊断技术水平。本要求波及的医疗文本包含:门诊病历及处方;住院患者有关住院记录、病程记录、护理医疗文书、医患交流记录、病历议论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、有关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。痊愈专业专科附件如痊愈专业评定(包含早期、中期、末期评定)与平时痊愈治疗记录、痊愈护理记录、痊愈治疗特别治疗项目知情赞同文书等同时归入本要求管理,作为我科印迹记录由质控管理员检查、评论、建档采集。规范痊愈有关医疗文书的目的,在于真切记录痊愈医疗全过程,增强医疗质量管理,促使本专科专业特点发展。有关医疗文书一般采纳临床医学模式书写。在书写过程中应充足反应痊愈记医学的特点,环绕患者的功能状况运用痊愈医学专业术语进行录。在为每一位患者供给痊愈医疗服务时期,痊愈医师均需进行有关医疗文书记录,标准与要求参照《病历书写规范》并表现痊愈专业特点,由科室质控小组依照病案管理有关规定进行质量控制。:..我院痊愈医疗科有一致规范的痊愈治疗评定记录表。在为每一位患者供给痊愈医疗服务时期,痊愈治疗师要依据展开的痊愈治疗服务项目(如PT、OT、ST等)进行有关专业评定,评定结果均需有文字记录;痊愈治疗记录同时由责任治疗师依照病程进行书写。书写标准拜见痊愈治疗记录规范与痊愈治疗成效评定标准。主管治疗师与科主任负责按期检查有关文书书写质量,科室质控小组按期对有关文书进行质量评论与反应。痊愈医疗文书的质量由我痊愈医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理,并将有关要求医疗文书提交病案管理科。痊愈专业评定与治疗记录由该科质控小组一致归档。按期组织医疗文书书写培训及查核,由三级医师、护士长、主管治疗师负责查核。未经过查核者不得持续进行诊断活动。附件:痊愈科医疗文书书写质控标准:..编写者审查者赞同者署名日期附件:痊愈科医疗文书书写质控标准标项目准评分标准评分证明分有一处不切合要求病历2各项目填写完好、正确、规范扣分,药敏不填扣1:..首页分a姓名、年纪、性别、一地点四项中有一项般1一般项目齐备、填写正确缺或错写,扣1分。项目b其余项目出缺或错写扣分。,而在病史中发现有入症状的扣1分。主要症状或体征简洁,不超出20院主2个字。一般不用诊断名称。。分。。1)起病时间与诱因。(1分),无诱因各扣1分。)主要症状、体征的部位、时间、位、时间、性质、程病12性质、程度描绘;陪伴病情,症度及陪伴病情不明史状与体征描绘。(5分)确各扣1分。)有鉴识诊断意义的阴性症状与病发展状况未描绘:..体征。(1分)扣分。4)疾病发展状况,。(3分)诊断无记录扣分,治疗未详细记录扣15)一般状况(饮食、睡眠、二便分。确未诊治不扣等)。(分)分。6)记录与本病虽无密切关系,。(分)病情与治疗,太简单扣~)既往一般健康状况、心、脑血如不详细扣~分。管、肺、肾、,既的疾病史。(分)扣2分;与首页不一往32)手术、外伤史,重要传得病史,致,扣1分。史输血史。(分)、传染3)药物过敏史必问。病史、输血史缺一项扣分。1)个人史。(1分)、喜好和职2)婚育史:婚姻、月经、生育史。人业、地方病接触史及(1分):..史冶游史。,三项中缺一项扣分。,病史咨询少于三代1)与疾病有关的遗传或拥有遗传家族成员,扣分。家偏向的病史及近似本病病史。,死因未描绘扣2)直系家族成员的健康、疾病及史分,父亲母亲必问,如未死亡状况。记扣分,(年久的确不明者不扣分)。a头颅四肢及神经系统检查如缺扣2分。1)项目填写完好、正确(2分)b体表、腹肿块应图体示,缺扣分格9项目充足。(3分)检c肿瘤或诊断需鉴识查者应查有关地区淋3)专科检查状况全面、正确、(4奉承,缺有关地区扣分)1分d专科检查不全面:..酌情扣1-2分,应有的鉴识诊断体征不全或未记扣分。a协助包含实验室、影像学、特别检查,1)有协助检查(实验室、影像学、据病种不一样而定。内镜等)结果(1分)b主要诊断以症状、2)初步诊断合理、主次分明、全诊体征待查取代诊断,3面。(1分)断扣2分3)有医师署名并注明天期。(1c非执业医师写入分)院记录,无执业医师修正、署名的超扣10分。首1)住院病史、体检及协助检查归病a如书写内容与住次纳要点突出,逻辑性强。(1分)程院志有严重不一致5病记2)诊断依照、鉴识诊断合理。(1者扣2分程录分)b非执业医师书写,记:..录3)诊断、诊断计划详细明确(2此项不得分,扣5分分)c纯真外(烧)伤、4)初次病程记录患者住院8h内骨折,有病理结果、达成。(1分)生理妊娠及同病一年内再次住院者,可5)一定由执业医师书写。免写鉴识诊断d诊断计划不全或不详细扣1分a对危重疑难及抢1)主管医生对新病人、危重、疑救病人的查房记录难病人、急救病人实时查房。(2须注明时、分,违者分)上扣1分级2)主治医生初次查房于患者住院b上司医师查房记医48小时内达成。(1分)6录未标示或未署名师3)每周一定有一次副高以上医生各扣分,扣至分止查(或科主任)查房(1分)房c副高以上查房无4)查房诊断建议明确、详细,副诊治剖析扣1分,不高以上医生查房应有诊治剖析明确或太简单扣分(特别初次),诊断未明应有鉴d上司医师署名如:..2分)为别人冒签,发现一处超扣5分e危重患者缺上司医生查房记录或请示、报告记录,超扣10分f疑难患者缺上司医生查房、科室议论记录,超扣10分备注:1、本表依照卫生部规范制定。2、标准总分为100分;甲级≥90分,乙级<90-80分,丙级<80分。3、对病历书写中严重不切合规范处,而本检查未能波及的,可说明原因直接扣分。合用于三、二级各等级医院,专科医院参照履行。4、另自订病历书写规范不予认可;与本表不一,按本表要求评。5、电子病历应切合本规范内容。6、按标准与评分说明评分。