柳州市城镇职工基本医疗保险暂行规定.pdf

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付限额:三级医疗机构,统筹支付70%,个人支付30%:二级医疗机构,统筹支付75%,个人支付25%;一级医疗机构,统筹支付80%,个人支付20%。3、退休人员门诊医疗费用先从个人帐户支付,个人帐户用完后,再支付起付标准费用,超起付标准后,分别由个人和统筹基金文付;住院医疗费用每次先由个人按起付标准支付,超起付标准以上的费用,分别由个人和统筹基金支付。门诊和住院统筹基金支付标准(1)统筹基金支付3219元以内:三级医疗机构,统筹支付82%,个人支付18%;二级医疗机构,统筹支付87%,个人支付13%;一级医疗机构,统筹支付92%,个人支付8%。(2)统筹基金文付3219元至最高支付限额:三级医疗机构,统筹支什72%,个人支付28%;:..二级医疗机构,统筹支付77%,个人支付23%;一级医疗机构,统筹支付82%,个人支付18%。(二)重病人群门诊医疗费用先从个人帐户支付,个人帐户用完后,再支付起付标准费用,赵起付标准后,分别由个人和统筹基金支付;住院医疗费用每次先由个人按起付标准支付,起起付标准以上的费用,分别由个人和统筹基金支付。门诊和住院统筹基金支付标准1、统筹基金支付3145元以内:三级医疗机构,统筹支付80%,个人支付20%;二级医疗机构,统筹支付85%,个人支付15%;一级医疗机构,统筹支付90%,个人支付10%。2、统筹基全文付3145元至最高支付限额:三级医疗机构,统筹支付85%,个人支付15%;二级医疗机构,统筹支付90%,个人支付l0%;一级医疗机构,统筹支付95%,个人支付5%。第三十二条参加住院医疗保险的参保人员,起付标准和个人支付、统筹基金支付标准按综合医疗保险人员的住院标准执行。第三十三条乙类药品人、统筹支付比例(一)乙类药品特殊检查和特殊治疗1、普通人群:按药品总额个人先支付通人群统筹基金支付标准支付。2、重病人群:按药品总额个人先支付5%,病人群统筹基金支付标准支付。(二)特殊检查和特殊治疗:..1、普通人群(1)一类特殊检查和特殊治疗,个人先支付总费用的10%,再按普通人群统筹基金支付标准支付;(2)二类特殊检查和特殊治疗,个人先支付总费用的20%,再按普通人群统筹基金支付标准支付。2、重病人群(1)一类特殊检查和特殊治疗,个人先支付总费用的5%,再按重病人群统筹基金支付标准支付;(2)二类特殊检查和特殊治疗,个人先支付总费用的15%,再按重病人群统筹基金支付标准支付。第三十四条参保人员经住院治疗,符合出院标准,仍不出院者,所增加的医疗费用由个人负担。第三十五条参保人员接受基本医疗保险支付范围以外的医疗费用由个人自费。第三十六条参保人员离开本市时,个入帐户余额转入其户口所在地的社会医疗保险机构,可以继续使用;当地无相应机构的,一次性发还给本人。到国外、港、澳、台定居者,个人帐户余额一次性发还给本人。参保人员死亡,个人帐户余额按法律有关规定继承,如无继承人,转入统筹基金。第三十七条探亲、出差等异地就诊及经批准到市外转诊发生的医疗费用,在报销范围内的:在自治区内就诊,个人先支付总费用的10%,再按市内相关标准报销;在自治区外就诊,个人先支付总费用的20%,再按市内相关标准报销。第三十八条长期在外地工作或居住(一年以上)的参保人员,可在当地选二所医疗保险定点医疗机构,并报市医保中心备案。:..门诊医疗费用按照定额门诊费用实行报销管理。住院医疗费用在报销范围内:在自治区内就诊,个人先支付总费用的10%,再按相关标准报销;在自治区外就诊,个人先支付总费用的20%,再按相关标准报销。第六章医疗费用结算和医疗管理第三十九条对定点医疗机构的医疗费用结算依据总量控制、定额管理的原则按月结算、按月核拨。具体办法由市劳动保障行政部门会同财政、卫生行政部门联合制定。第四十条参保人员到定点医疗机构门诊就诊时,接诊医师应先验《医疗证92后处置。个人支付比例、门诊起付标准的费用、个人先支付的费用、个人自付的费用和自费部分由个人现金支付,余额由个人帐户或统筹基金支付。第四十一条参保人员患病需住院治疗的,严格执行住院标准制度,凭定点医疗机构诊断意见和《医疗证》、ic卡办理住院手续。住院起付标准的费用、个人支付比例的费用、个人先支付的费用、个人自付的费用和自费金额,由个人现金支付,余额由统筹基金文付。第四十二条基本医疗保险实行定点医疗机构管理。市劳动保障行政部门会同卫生、财政等部门依据国家有关规定制定本市定点医疗机构的资格审定办法。市医保中心根据方便就医、兼顾需要、鼓励竞争的原则,确定定点医疗机构。第四十三条市医保中心应与定点医疗机构依照有关规定签订合同,明确双方的责任、权利和义务,规范管理,确保医疗服务质量。对违反合同规定的,按合同规定追究违约责任。第四十四条市劳动保障行政部门和市医保中心对定点医疗机构的诊治过程、医疗费用、药品用量及销售等情况进行监督检查时,定点医疗机构和有关人员应积极配合,提供有关的档案、病历资料和数据等。:..监督和处罚第四十五条用人单位应把基本医疗保险费的征缴情况定期向职工公布,如单位不按规定缴纳基本医疗保险费或不按规定公布缴费情况,职工可向市劳动保障行政部门或市医保中心投诉。第四十六条用人单位和职工不按规定缴纳基本医疗保险费的,由劳动保障行政部门责令其限期改正,并依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》予以处罚。第四十七条定点医疗机构及其工作人员如有违规行为,市医保中心按照与定点医疗机构签定的服务合同解除医疗保险处方权、收取违约金,扣除不应由医疗保险支付的费用,中止或提前解除定点合同;市劳动保障行政部门视情节轻重,予以限期整改,或通报卫生行政部门给予批评,若不整改或整改无效的,则暂停或取消定点资格。第四十八条市劳动保障行政部门和市医保中心的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,使基本医疗保险费流失的,由有关部门追回流失的基本医疗保险费,对有关人员予以行政处分。构成犯罪的,依法追究刑事责任。第四十九条任何单位挪用基本医疗保险基金的,应追回被挪用的基金;有违法所得的,没收违法所得,归入基本医疗保险统筹基金;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。第八章附则第五十条在建立基本医疗保险制度的基础上,积极发展医疗补助保险,逐步形成多层次的社会医疗保险体系。基本医疗保险中起最高支付限额以上的费用通过医疗补助保险制度解决。(一)大额医疗补助保险办法另行制定;(二)重病医疗补助保险办法另行制定。:..第五十一条市一、二级保健对象的医疗费用,在基本医疗保险规定范围内的费用由市医保中心按规定支付,超出基本医疗保险规定部分,按有关规定由原资金渠道支付。第五十二条因自然灾害等因素造成的大范围怠、危、重病人抢救发生的医疗费用,由各级政府协调解决。第五十三条工伤治疗费用、女职工生育医疗费用不属基本医疗保险基金文付范围。第五十四条特困企业是指已停产半年或半停产一年以上,连续三年亏损,职工工资停发半年以上的国有企业。申报特困企业的单位每半年按柳财社字el999]36号文要求的有关资料送市劳动保障行政部门,由市劳动保障行政部门会同经贸委、财政、审计等相关部门,依据有关规定进行确认。第五十五条本规定执行初期,暂按市、县分级管理,柳江、柳城两县根据当地的经济发展水平和实际承受能力制定相应的筹资和医疗待遇标准,待条件成熟后逐步过渡到市级统筹。第五十六条本规定中工资总额的计算,按国务院批准1990年1月1日国家统计局第1号令规定执行。第五十七条本规定中参保人员实际年龄的确定以12月31日的年龄计算值为准。当年内其个人医疗帐户记入比例不作变动,在下年度核定时统一调整。第五十八条本规定由市劳动保障行政部门负责解释,并制定相应的实施细则。市劳动保障行政部门会同财政、物价、卫生等相关部门制定若干相应的管理办法,报市人民政府批准后实施。第五十九条本规定报自治区人民政府批准后实施。:..第六十条本规定自颁布之日起生效。