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【文章编号】1674-7445(2017)04-0001-09加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,1ERAS优化重型肝炎肝移植术前治疗ERAS)也称“快速康复外科”(fasttracksurgery,策略FTS),,以阻断或减轻机体的应激反应、促进患者术后快速康复、缩短患者住院时间、降低患者术后并重型肝炎患者一旦列入肝移植等待名单,应立即发症发生率以及降低再入院风险和死亡风险。ERAS对其开展肝移植相关知识的宣教工作,增强患者对肝最早应用于结直肠手术,在肝脏外科特别是肝移植领移植知识的了解,消除焦虑,减少心理及生理应激反域的应用仍处于临床探索阶段。应。病情危急的重型肝炎患者需行急诊肝移植,要尽各种病因导致的重型肝炎是我国肝移植面临的快完成上述宣教及心理护理,对于已经并发肝性脑病难治病种之一,其早期主要表现为严重乏力及消化的患者,对患者家属的宣教则尤为重要。道症状,大量腹腔积液,黄疸迅速加深(>171μmol/L),凝血功能紊乱(凝血酶原活动重型肝炎患者由于受长期肝功能不全的影响,易度≤30%~40%)等。随着疾病进展会出现多器官合并心、脑、肺、肾等多脏器功能不全甚至衰竭,重系统的并发症如肝肾综合征、肝肺综合征,消化道大视术前对这些重要脏器功能的改善是重型肝炎肝移植出血、严重出血倾向、严重感染、难以纠正的电解质ERAS的术前处理要点[1]。和酸碱平衡紊乱以及Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿, 心肺功能术前常规行动脉血气分析和肺功能床处理棘手。利用ERAS的理念可以优化重型肝炎肝检测来评估患者心肺功能储备以及是否存在严重的肝移植围手术期的治疗策略,达到减少并发症、促进患肺综合征。心脏功能评估主要包括心电图和超声心者快速康复的目的。动图,可疑冠状动脉粥样硬化性心脏病者,可行无DOI:.1674-:国家863项目(2012AA02A600);十二五国家科技重大专项(2012ZX100020100010);国家自然科学基金(81300365、81370575、81570593)通讯作者:陈规划,中山大学附属第三医院,Email:****************;杨扬,中山大学附属第三医院,Email:**************Copyright?.:..·252·器官移植第8卷putedtomography功能状态,以评估肝移植手术禁忌证,肝性脑病Ⅲ度angiography,CTA)检查。制定呼吸锻炼计划,指导以上者需要术前积极脱水,限制钠盐的输注,避免过患者进行正确的呼吸锻炼方法,并指导患者掌握有效多血浆的输注以降低颅内压[4]。咳嗽、体位引流及胸背部拍击等方法,以帮助患者保推荐4:对于合并肝性脑病的患者,需查找诱因持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物。和病因,降低血氨,Ⅲ度以上者需要术前积极降低颅推荐1:重型肝炎患者肝移植术前全身重要器官内压。功能的评估至关重要,。重型肝炎患者普遍存在慢性营养不良的问题。 肾功能不全的防治通过尿量、尿比重、尿养支持对于等待肝移植的患者通常包含脂肪、蛋白质、蛋白、血清肌酐、肾小球滤过率等准确评估肾功能碳水化合物以及一些肝脏特殊的营养配方如支链氨基状况,并分析肾功能不全的原因,针对不同病因给酸、ω3脂肪酸和精氨酸的供给。予合适的治疗。准确诊断肝肾综合征,准确评估肝肝移植前要纠正营养不良状态优先选择经口或肠肾联合移植的适应证。避免应用肾毒性药物。术内营养。营养支持治疗要根据患者营养状况设定每日前持续性血液净化(continuousbloodpurification,营养目标,要循序渐进,尤其对于重度营养不良患者,CBP)对纠正内环境紊乱、改善肾功能、减轻心不仅要避免再喂养综合征,更要重视肝脏分解及合成脏前负荷有重要价值[2-3],避免使用间歇性血液透功能,营养剂是否加重肝脏负担,甚至诱发肝性脑病[5]。析,因其并发的低血压会导致脑灌注压下降及加重脑术前7~10d联合肠外营养,补充维生素和微量元素,水肿。并纠正水电解质失衡。患者一旦出现消化道出血、胃推荐2:术前准确评估肾功能状态,针对肾功能肠道功能紊乱,则应给予肠外营养。不全的原因进行治疗,并行CBP。推荐5:对需行肝移植的患者, 纠正凝血障碍及预防出血严重肝病所致凝血养不良者,建议术前给予肠内营养,有利于患者的功能障碍,表现为肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、康复。Ⅹ减少,病理性纤维蛋白原和血小板减少症。:(1)肠外补充维生素K,促进凝血因子合成。恰当的营养、维持接近正常的血糖水平、细致(2)用血制品改善凝血功能障碍,应注意容量超负的口腔护理、机械通气患者床头抬高30°、侵入性操荷的风险、输血相关的急性肺损伤以及加重脑水肿的作和日常使用静脉置管时严格无菌及进行流程化临风险,一般应仅限于治疗严重出血或对于有颅内压监床检查和监督是有效的控制感染措施。这些能够有测装置的患者进行预防出血,一般情况下,新鲜冰冻效减少和延迟医院获得性细菌(主要是革兰阴性菌)血浆常用剂量15~20mL/kg,血小板计数<30×109/L感染[6]。对于病程长、长期应用抗生素者,需要警惕和纤维蛋白原水平<100mg/dL时予以输注血小板和肺部和肠道真菌感染。有真菌感染证据时应积极使用冷沉淀。(3)重型肝炎患者要控制胶体溶液的输注,抗真菌药物。合并严重门静脉高压时不宜短期输注大量白蛋白,以推荐6:重型肝炎患者肝移植术前需有效控制避免上消化道出血。感染。推荐3:(血小板和冷沉淀),控制胶体液的输注。 神经系统合并症的防治肝性脑病是重型肝炎能,为等待适宜供肝赢得宝贵时间,也可为术前多的常见并发症,一旦怀疑或诊断为肝性脑病,应立即器官功能的改善创造条件。人工肝的使用时机宜在查找并治疗各种诱因和病因,如消化道出血、电解质重型肝炎的早中期进行,经皮血管腔内血管成形术紊乱、肾功能不全、感染、镇静催眠药物的应用、便(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)介于秘等。纠正血容量不足,减轻肠道氮负荷,降低血氨。20%~40%和血小板计数>50×109/L时效果较好。对于快速进展的肝性脑病需要重点监测颅内压,并行介入时间过晚,相关并发症的发生率越高。头颅CT或MRI以及脑电图检查了解脑水肿程度和脑推荐7:人工肝是肝移植前的过渡治疗,人工肝Copyright?.:..·253·的介入时机宜在重型肝炎的早中期进行。能指标。可使用新鲜冰冻血浆、冷沉淀,凝血酶原复合物、纤维蛋白原及重组凝血因子Ⅶ等[8]。2ERAS优化重型肝炎肝移植术中治疗推荐11:凝血紊乱的纠正应尽量在30~60min策略内至少补充到接近或达到正常凝血物质30%以上。 术中保温术中监测体温,可采用预加温、*** 麻醉方法一般选用静吸复合全身麻醉。高手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等多种措施维持患者术中中心体温>36℃。 ***物充分的术前氧储备,一般采用常规前调控体温>℃。诱导。麻醉维持可选择静脉或吸入全麻药物及阿片类推荐12:多模式体温保护,开放前调控体温药物。肌松药可以选择使用阿曲库铵和顺阿曲库铵。>℃。避免使用经肝脏代谢的罗库溴铵等药物。 液体管理液体治疗的目的是通过优化循环容后早期拔管,推荐使用短效药物[7]。,采用“目标导向液体治疗”策略, 麻醉后置管完善监测,特别强调在无肝期不能单纯依靠快速输液维持血液动力学的稳定,而是在适当补液的前提下,推荐8:麻醉后安置尿管和胃管,减轻患者应激性创伤,有利于术后恢复。配合血管活性药物维持血液动力学的稳定, 呼吸管理控制吸入氧浓度,保证动脉血氧分早期因液体过负荷而出现肝脏肿胀,心力衰竭、肺水肿等并发症,影响患者术后的康复。在术前已经存在压与氧饱和度正常即可,尽可能避免长时间高浓度氧(FiO>80%)吸入;采用肺保护性机械通气策略;肝性脑病和脑水肿的患者,术中应严格控制液体入量,2避免含钠液体的输注[9-10]。对于术前痰多或合并肺炎的患者,建议术前或术中即开始给予大剂量的氨溴索治疗。推荐13:无肝期适当补液+血管活性药物维持推荐9:呼吸管理采用肺保护性机械通气策略。血液动力学的稳定,避免液体过负荷。 血流动力学调控无肝前期切除肝脏、 低钠血症的处理原则重型肝炎肝移植患者,期、新肝开放即刻及新肝后期因大出血、下腔静脉阻术前常合并低钠血症。低钠血症的处理应该依据如断或酸性、毒性物质入血对心脏损害等因素常常会导下的原则:(1)治疗应以神经系统症状为依据而致重型肝炎肝移植术中发生严重低血压或低灌注等情不是以血钠的绝对值为依据。(2)无症状且神经系况。在目标导向液体治疗策略基础上常常需要使用部统未受累的患者无论血钠多少均不应输注高张液体。分血管活性药物。特别注意无肝期和新肝期的血流动有些重型肝炎患者术前存在的慢性低钠血症,这类力学调控。依据情况单次静脉注射和持续泵注多巴***;患者术中应严格钠的补充,不宜快速纠正,血钠纠使用间羟***、肾上腺素、去甲肾上腺素;,同时应纠正低镁时,可用***甘油调控。同时进行血气及电解质监测,血症,低镁血症可加重免疫抑制剂的神经毒性[11]。保持内环境稳定和酸碱平衡,注意离子钙的补充。 合理使用胰岛素,控制高血糖除非有明确的开放前尤其要关注血钾浓度,以防开放即刻高钾心跳低血糖,术中应避免使用含葡萄糖液体。高血糖可以骤停。加重脑的损害,形成恶性循环,有必要对术中的高血推荐10:无肝期注意内环境稳定,尤其要关注糖进行积极的处理,以减少乳酸的生成。此外,胰岛血钾变化。素还有中枢神经系统的直接保护作用[12]。 。围手术期需进行床旁凝血监测, 心肺功能保护在重型肝炎患者肝移植手术中,标导向凝血功能纠正,重点关注手术开始前,新肝早许多因素可加重心肺功能障碍,如肝硬化心肌病、容期、新肝2h后凝血功能,当有紊乱时推荐使用“冲量超负荷、大出血后输血、血管阻断和开放后血流动击疗法”补充外源性凝血物质以改善凝血功能,即尽力学剧变及毒性物质的作用等。术中应注意心力衰竭、量在30~60min内至少补充到接近或达到正常凝血肺水肿、严重的心律失常或心跳骤停的发生。常用的物质30%以上。评价标准是床旁或实验室的凝血功保护措施包括:(1)心功能保护,维持有效灌注压,Copyright?.:..·254·器官移植第8卷使用心肌营养药物,避免容量超负荷,在保证有效灌加上述药物浓度会使脑血管的自动调节功能减弱甚至注下维持较低中心静脉压。(2)肺功能保护,重型消失,应谨慎使用[16]。,围手术期应在保证有效循环灌注肝移植术中监测措施包括:(1)术中常规全身麻下避免容量过多,维持较低中心静脉压,术前及术中醉相关监测,包括心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末可使用氨溴索等保护性药物治疗,合并有肺动脉高压二氧化碳、尿量(精密尿袋)。(2)呼吸力学及潮气患者及新肝早期发生肺动脉压中度以上增高患者可使量监测、麻醉深度监测等。(3)右颈内静脉(8F漂用前列地尔等治疗,呼吸管理使用保护性肺通气策略,浮导管鞘管)和右锁骨下静脉(血液透析管)穿刺置管,围手术期避免过多红细胞输注导致或加重急性肺损伤并妥善固定,用于输血、补液和放置漂浮导管监测的发生[13]。心功能。(4)左侧桡动脉穿刺置管,用于检测动脉推荐14:重型肝炎患者部分术前已合并肺部感血压和FlowTrac检测体循环和肺循环容量。(5)术染甚至肝肺综合征导致肺通气效率低下,围手术期应中床旁监测患者凝血功能,以便调整外源性凝血物质在保证有效循环灌注下避免容量过多,维持较低中心的使用。静脉压。推荐17: 肾功能保护肝移植围手术期出现急性肾损伤测,及时精准调整液体和外源性凝血物质的使用。的情况并不少见,部分患者甚至可发展为急性肾功能3ERAS优化重型肝炎肝移植术后治疗不全,严重影响患者的预后。术中注意维持血流动力策略学的稳定,保证肾脏的灌注,避免长时间的低血压是围手术期保护肾功能最重要、最有效的措施。:(1)术中应尽量缩短无肝期并可先行开放医护人员应为患者提供良好环境,提供相应的心下腔静脉回流,对于术前已经存在肾功能损害的患者理支持,鼓励患者释放心中压力和表达心中情绪,引可视情况采用不阻断下腔静脉的经典背驼式肝移植或导患者及时和家属、主治医师、护理人员进行沟通,采用体外静脉转流技术,维持无肝期血液动力学稳消除患者后顾之忧,提高患者战胜疾病的信心[17]。定,保证肾脏的灌注,避免造成肾功能进一步恶化。推荐18:医护人员应帮助患者克服身体及心理(2)术中可以使用增加肾灌注的药物如特利加压素的各种不良反应,使患者的机体在移植术后达到最佳来改善肾功能。(3)对于术前已经出现少尿或无尿状态。患者,酌情采用术中CBP治疗,以改善患者的内环境,[14-15]。重症监护室(intensivecareunit,ICU)镇痛和镇推荐15:术中可以使用增加肾灌注的药物如特静制度针对需要持续镇痛和(或)镇静的患者,为其利加压素来改善肾功能。提供有效的镇痛镇静方案。由于肾上腺皮质激素的使推荐16:对于术前已经出现少尿或无尿患者,用,肝移植术后患者多不需要常规镇痛处理。对于需酌情采用术中CBP治疗。要镇痛的患者,可以考虑阿片类药物等, 脑保护对于术前合并有肝病脑病和脑水肿的辅助其他类药物镇痛;并在病程记录中记录镇痛治疗重型肝炎的患者,在肝移植围手术期应注重脑损伤的原因、治疗药物、镇痛效果及有否不良反应等。预防及脑保护,常用的具体措施有:(1)有肝性脑重型肝炎患者术后早期易发生失眠,谵妄等精神病或脑水肿时可适当过度通气,避免二氧化碳蓄积。异常,应适当使用镇静药物,保证患者充分休息。首(2)维持循环稳定及脑血流(cerebralblood?ow,选丙泊酚、右美托咪定,并注意药物不良反应,对使CBF)稳定。(3)***物选择,大部分静脉***(巴用1周以上患者注意缓慢停药,警惕谵妄发生。比妥类、苯二氮类、麻醉性镇痛药)以剂量依赖对于已经发生谵妄的患者,应积极寻找原因,移方式同时降低CBF和脑氧代谢率,通过降低代谢率,植患者多是由于内环境变化,渗透压升高,夜间睡眠促进局灶性或不完全性全脑缺血的神经功能恢复,常欠佳等原因引起,可减少声、光刺激,减少不必要的用挥发性***(七***烷、地***烷)均增加CBF,增护理操作,夜间充分镇静,使患者有充分的睡眠,对Copyright?.:..·255·躁动型谵妄可选择***哌啶醇肌内注射治疗,对于内环平衡状态。多数患者呈代谢性碱中毒,可能与术中大境紊乱患者予以纠正,必要时可采用CBP治疗[18]。量血制品输注有关,可予适量补充精氨酸。少数患者推荐19:应保证移植患者有充足的睡眠,对内呈代谢性酸中毒,可能与循环灌注不足、肾功能不全环境紊乱者可行CBP治疗。等相关,严重的代谢性酸中毒(pH值<),,术后酸碱紊乱的判断应根据患者容量状态、管理内容包括:(1)重视医院感染管理,加肾功能和电解质水平综合评估,以纠正病因为主,谨强对环境卫生监测和保证日常清洁消毒措施落实。慎补酸、补碱[21]。(2)应加强对医务人员医院感染预防与控制知识推荐22:维持内环境稳定,必要时行CBP改善的培训,提高医务人员的认识。(3)病房布局合内环境。理,有条件者尽可能安排单间病房,应配备有效、,医务人员严格执行手卫生规范。术后肾功能保护方案包括非药物干预和药物干预。(4)医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程,特非药物干预包括:容量治疗、维持肾血流量和肾灌注别是在实施各种侵入性操作时,应当严格遵守无菌技压、避免使用肾毒性药物、严格控制血糖、缺血预处术操作规程,避免污染。(5)合理使用抗菌药物。理或药物预处理。药物干预包括:血管舒张药物,推(6)建议应对患者进行多重耐药菌的筛查和监测,迟钙神经蛋白抑制剂(I)对确定或高度怀疑多重耐药菌感染患者或定植患者,的使用,利尿药、利钠肽、抗氧化剂、其他如抗炎制应当在标准治疗的基础上,实施接触隔离措施,预防剂可一定程度保护肾脏功能。传播[19]。有以下情况可使用CBP治疗:急性肺水肿、高推荐20:医务人员应严格执行手卫生规范及无钾血症、高容量性心力衰竭、无尿或少尿状态、明显菌操作规范,对确定或高度怀疑多重耐药菌感染患者尿毒症症状、严重感染或脓毒症、严重内环境紊乱、或定植患者,应当在标准治疗的基础上,实施接触隔高渗透压血症等[22]。离措施,预防传播。推荐23:使用药物干预和非药物干预保护肾功能,、高钾血症、高容量性心力衰竭、无尿输液原则:坚持精准输液和目标导向液体治疗策或少尿状态、明显尿毒症症状、严重感染或脓毒症、略,术后早期采用限制性液体策略,对于有效循环容严重内环境紊乱、高渗透压血症等可施行CBP治疗。量不足的患者,[20]。 呼吸道管理(1)气管导管套囊的管理,套液体种类选择:对于凝血功能欠佳,术后有渗血囊内气量一般注入5mL左右,以辅助或控制呼吸时的患者,予输注红细胞、血浆等血制品;无明显出血,不漏气,~。(2)呼吸凝血功能基本正常时应慎用血浆;无明显出血时,血机管道的管理,呼吸机管道内的冷凝水应及时清除,红蛋白≥70~90g/L应避免输注红细胞。术后早期在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手24~36h内纠正患者低血容量状态应以输注胶体为主。套,之后更换手套并消毒手,湿化罐、雾化器内装液术后循环稳定时应尽快达到负平衡。体应每24h全部倾倒更换灭菌用水,用后终末消毒。推荐21:术后实施精准输液和目标导向液体治(3)机械通气患者的细菌监控,对患者的痰液进行疗,对循环不足患者,补液同时可应用小剂量去甲肾细菌培养。(4)按需吸痰,建议采用声门下吸痰管上腺素维持灌注。进行持续声门下吸引并尽可能使用封闭式吸痰管。内环境管理:(1)每日监测电解质、血尿素氮、(5)呼吸道湿化,加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、血清肌酐、血清渗透压水平,移植术后常见高钠、低促进排痰、预防呼吸道感染的重要措施。(6)预钾、低磷、低镁、低钙血症和高渗透压,常采用适量防呼吸机相关肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,限盐、胃管注入灭菌注射用水降钠、降渗透压,同时VAP)的发生,将床头抬高30°~40°,可有效减少或补钾、镁、磷、钙,严重高钠、高渗透压者或保守治避免反流与误吸。(7)口腔护理,口腔护理能减少疗不佳者可予CBP。(2)每日查血气分析评估酸碱细菌数,防止其向下移行而发生VAP,对存在高危因Copyright?.:..·256·器官移植第8卷素的患者建议使用***己定2~6h冲洗1次。(8) 营养管道管理胃管留置深度应为见黄色或黄日评估是否具备撤离机械通气的条件,及留置气管插绿色胃液后再持续推进至长度达55~60cm,确保胃管的必要性,如有可能应尽早拔除气管导管,尽量缩管尖端于胃底,管路的体外部分应妥善固定,日间短通气时间,减少细菌在生物膜内定殖,降低VAP定期冲洗,保证引流通畅。每日评估是否具有留置胃的发生率。(9)预防消化性溃疡,预防深静脉血栓,管的必要性,患者通气通便后若每日引流胃液小于从而减少VAP的发生[23]。100mL时选择拔除。空肠管尖端延伸过屈氏韧带推荐24:预防VAP的发生,尽早拔除气管导管。5~10cm,管路的体外部分应反复妥善固定; 抗感染措施对于有感染迹象的病例可以在实期冲洗管理;空肠营养管仅用于全液体的肠内营养,验室检查结果回报前经验性选用抗生素及抗真菌药物避免药物及颗粒状物质经空肠管输注[27]。预防及治疗,选用的抗生素应主要针对革兰阴性杆菌,推荐27:术后24~48h内予肠内营养,对危重兼顾革兰阳性球菌。不应一味地依赖X线胸片、断患者可停留空肠营养管行早期肠内营养,促进胃肠功层扫描和病原体的检查,以免丧失早期治疗的良好时能恢复。机。尽早留取标本,进行病原检查,重视早期反复、、多部位的致病微生物的检测,尽快明确病原菌, 中心静脉导管置入及置入部位的选择包括:尽早针对性用药。一旦感染得到控制及时停用抗生素,(1)穿刺前权衡感染与机械损伤的利弊,***应避避免二重感染[24]。免选择股静脉作为穿刺点。(2)血液透析或终末推荐25:经验性选用抗生素及抗真菌药物预防期肾病应避免选择锁骨下静脉,以防锁骨下静脉狭及治疗,尽早留取标本,进行病原检查,尽早针对性窄。(3)应在超声引导下进行中心静脉导管(central用药。venouscatheter,CVC)置管(如果条件允许)。 肺功能保护措施肝移植术中创伤较大,术中(4)每日进行评估,尽早拔出所有血管内导管。可能出现液体入量过多,:(1)在接触插管部伤,肺部弥散功能障碍,术后补液需实行目标导向性位前后,以及插入、重置、触碰、护理导管及更换敷治疗,尽量达到负平衡,对于发生急性呼吸窘迫综合料前后都应严格执行手卫生。(2)进行动脉导管、征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)的患CVC置管时严格遵守无菌操作规程。(3)放置管道者更应执行限制补液,小潮气量通气等保护肺功能措或更换导丝时都应采用最大无菌屏障措施,患者全身施。机械通气期间贯彻VAP预防策略,降低VAP发覆盖无菌巾。生率[25]。 皮肤消毒在行中心静脉置管、动脉置管和推荐26:推荐目标导向性补液治疗和小潮气量更换敷料前,应用含有***己定浓度>%的乙醇溶通气保护肺功能。液进行穿刺皮肤消毒。使用2%***( 促进胃肠蠕动围手术期可留置胃管或空肠营streaminfections,CRBSI)。养管予少量滋养型肠内营养配合穴位针灸、 插管部位敷料应用 CVC置管应至少每7d更药物、保留灌肠、加强患者早期自主运动等方法促进换透明敷料一次,有穿刺口渗血、渗液或敷料卷边等肠道蠕动,保持肠道通畅,避免便秘、胀气及腹泻。情况应及时更换敷料。 早期肠内营养术后24~ CVC的更换无需常规更换CVC以预防导管型肠内营养,胃潴留严重时可选择经留置空肠营养相关感染,切勿仅因单纯发热而拔除CVC,应综合管进行营养,肠内营养液的温度应保持在37℃左右。考虑;如怀疑CVC导致发热,应当立即拔除导管并刚开始建议采用低浓度、低速度的喂养方式,患者若进行导管与外周血标本的培养。无明显腹泻、腹胀等并发症,可逐步增量[26]。 动脉导管置入部位的选择、 维持肠道菌群稳定定期行肠道菌群及细菌球测装置包括:(1)***应选择桡、肱、足背动脉,杆比例检测,视病情及时调整抗生素与免疫抑制剂的儿童不应选用肱动脉,无需常规更换动脉导管,仅在用量,可经肠道补充益生菌。有临床指征时才更换动脉导管,不再需要时尽早拔除Copyright?.:..·257·导管。(2)尽量选择一次性密闭式压力传感系统,传统的内脏蛋白(血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白)并将压力监测系统和液体输注途径分开。(3)禁止水平作为营养指标,营养评估还包括疾病状态评估、通过压力系统输液及输注营养液[28]。胃肠道功能状态评估、误吸风险评估。(2)NRS≥3分,推荐28:每日进行评估,尽早拔出所有血管内NUTRIC≥5分即有营养风险,重型肝炎肝移植患者导管。可能均存在营养不良风险。(3) 尿管及引流管管理重型肝炎肝移植患者均在确性的前提下,间接热量计算给予104~125kJ/kg,术后留置尿管、腹腔引流管监测术后尿量及引流量,需要监测蛋白供给量[~/(kg·d)]。(4)肠对所有置管每日需进行评估,若患者情况允许应尽早内营养优于肠外营养,术中留置空肠营养管,可于肝拔除尿管及各种引流管,促进早期活动[29]。移植手术后24~48h开始肠内营养,尽快使食糜与推荐29:对所有置管每日需进行评估,若患者肠道绒毛接触,但当血流动力学不稳定时,先充分复情况允许应尽早拔除尿管及各种引流管,促进早期苏,撤升压药时,谨慎开始。(5)肠内营养时应该活动。监测肠内营养耐受性,并需监测误吸的风险。,必要时可使用胃肠动力药(红肝移植术后患者长期卧床增加肺功能损害、组织霉素、甲氧***普***),喂养时床头抬高30°~45°,患氧合不全、下肢静脉血栓等风险。应积极鼓励患者从者出现腹泻时应积极寻找病因。(6)对NRS≥3分,术后第1日开始活动,每日对患者的意识、肌力、配NUTRIC≥5分或严重营养不良的患者,如果肠内营合能力进行评估并为患者制定锻炼计划和目标,完成养不能实施,肠外营养尽快开始,肠外营养时控制血每日制定的活动目标[30]。糖在8~10mmol/L。如果肠内营养能部分实施, 患者术后早期活动的原则包括:(1)先确早实施肠内营养[32]。保患者安全和自身安全。(2)改善患者的功能障碍推荐31:可于术中留置空肠营养管,可于肝移要分主次、先后。(3)意识清楚者以肺部功能恢复、植手术后24~48h开始肠内营养,尽快使食糜与肠坐位、站位等为目标。(4)意识不清者以预防肺部感染、道绒毛接触,如果肠内营养不能实施,肠外营养尽快压疮、深静脉血栓、关节挛缩、肌肉萎缩等并发症为开始。目标。 患者术后早期活动的重