文档介绍：该【护理文书规范ppt 】是由【8459889】上传分享，文档一共【24】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【护理文书规范ppt 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。护理文书规范2024-01-08护理文书概述护理文书书写规范护理文书管理规范护理文书的质量控制护理文书培训与教育01护理文书概述定义与作用定义护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称,用于记录病人的病情变化、治疗措施、护理效果等。作用护理文书是医疗文书的重要组成部分,是医院开展医疗、教学、科研等活动的重要依据,也是解决医疗纠纷的重要证据。用于记录病人的体温、脉搏、呼吸等生理指标。体温单用于记录医生下达的医嘱内容及执行情况。医嘱单用于记录病人的病情变化、护理措施及效果等。护理记录单如手术护理记录单、特殊护理记录单等。其他护理文书护理文书的种类ABCD护理文书的基本要求内容真实准确护理文书必须真实反映病人的病情变化、治疗措施和护理效果,数据记录要准确无误。及时记录护理人员应及时记录病人的病情变化和护理措施,保证信息的实时性。书写规范护理文书书写要符合规范,文字简练、清晰,易于理解。妥善保管护理文书应妥善保管,以便日后查阅和利用。02护理文书书写规范护理记录应当注意保护患者隐私,涉及患者隐私的内容应当用符号代替,不得直接写出具体名称。护理记录应当使用医学术语,描述准确、清晰,避免使用模糊不清的语言。护理记录应当按照规定的内容和格式书写,不得随意更改和删减。护理记录应当客观、真实、及时、准确、完整,体现护理工作的连续性。护理记录应当使用蓝黑或黑色笔书写,有特殊要求需要使用红笔书写的,应当加以注明。护理记录的书写规范医嘱单应当由医生书写,字迹清晰、内容准确、完整。医嘱单应当包括患者姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号、入院日期、医嘱日期、医嘱内容、医师签名等基本信息。医嘱内容应当包括药物、检查、治疗等医疗措施的名称、剂量、用法、频次等详细信息。医嘱单应当按照规定的时间书写,如晨间医嘱、午间医嘱等。医嘱单应当由护士核对并签名确认,确保医嘱内容准确无误。医嘱单的书写规范体温单的书写规范体温单应当按照规定的内容和格式填写,不得随意更改和删减。体温单应当使用蓝黑或黑色笔书写,有特殊要求需要使用红笔书写的,应当加以注明。体温单上的数据应当准确、清晰,不得涂改或使用模糊不清的语言描述。体温单上的数据应当与护理记录、医嘱单等其他护理文书保持一致。体温单上应当注明患者的姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号等基本信息。