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中西医治疗慢性胰腺炎.pdf

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中西医治疗慢性胰腺炎.pdf

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】的内容,可以使用淘豆网的站内搜索功能,选择自己适合的文档,以下文字是截取该文章内的部分文字,如需要获得完整电子版,请下载此文档到您的设备,方便您编辑和打印。:..中西医治疗慢性胰腺炎【概述】胰腺持续性、弥漫性或局限性炎症或炎症所致的继发性病变,临床上有胰腺炎的症状,持续6个月以上者称为慢性胰腺炎。分慢性复发性胰腺炎和慢性无痛性胰腺炎。前者较多见,临床是虽反复发作,但组织病变永久性损害较少;后者虽无腹痛,临床上少见,但永久性损伤病变明显范围广泛,导致胰腺内外分泌功能不足。一般认为国内病人发病原因大多与胆道疾病有关,如胆囊炎、胆石症、胆系感染、胆石症术后等。在国外发达国家和地区,60%—70%的慢性胰腺炎病人与饮酒有密切关系,慢性酒精中毒诱发的慢性胰腺炎具有明显的男性易患倾向。其发病高峰年龄为35~45岁。除酒精中毒外,饮食中蛋白质和脂肪摄入量与慢性胰腺炎发病亦有密切关系。蛋白质缺乏、高脂或低脂摄入者中均有较高的发病率。由于儿童时期蛋白质缺乏可到胰腺损害,此类胰腺炎的典型病例见于10~20岁之间,***的发病率相近。约30%~40%的慢性胰腺炎病人无明显病因,称为慢性特发性胰腺炎,此类病人集中于15~30岁和50~70岁两组。青年病人常表现为严重腹痛、胰腺外分泌障碍和糖尿病,而老年病人常无明显腹痛。有研究资料提示,自身免疫可能参与此类慢性胰腺炎的发病;还可能存在慢性胰腺炎的1:..遗传性易患体质,一些持久而并不强烈的发病因素即能使之发病。慢性胰腺炎属中医学腹痛、胁痛、胃脘痛、结胸等病证范畴。随着生活水平的提高,饮食结构的改变,医学科学的进步与发展,对慢性胰腺炎的认识不断充实。【病因病理】一、西医病因病理慢性胰腺炎发病常与胆道系统疾病、酒精中毒、肝脏疾病、血管病变、代谢异常、内分泌障碍、高血脂症、高血钙症、营养不良、免疫功能异常、遗传性疾病及血液病等有关,但不少慢性胰腺炎的病因并非清楚。其早期病理变化为胰管中出现蛋白质栓子和钙化与其引起的狭窄,进而闭塞胰管引起腺泡细胞萎缩。狭窄、蛋白栓子或钙化于胰管,也可引起不同程度的、不同节段的管系扩张,并可见到不同程度的水肿、灶性坏死和各类炎细胞浸润,最终导致胰腺实质发生硬化和萎缩性病变。这种病变不可逆转致被破坏的外分泌组织永远丧失功能。与外分泌实质之破坏相比,胰岛破坏轻微或相对长期完好。当外分泌组织被破坏90%时,即可出现胰腺外分泌功能不足的临症表现。二、中医病因病机中医认为本病多因情志郁结、饮食不节,嗜酒过度、蛔虫内扰,致肝胆胃受损。日久迁延,脾胃虚弱,复感上2:..邪,遂成虚实挟杂,本虚标实之候。本病之虚,以脾胃为主;实则有气滞、食积、湿热、血瘀等不同。在急性发作时,常以邪实为主;发作停止后或无痛性胰腺炎,则常以本虚为主。因于情志郁结者,多与肝气横逆,犯脾克胃,致升降失常有关;因于饮食不节者,与暴饮暴食,过食肥甘,致脾胃受损,中焦积滞,化湿生热,食湿邪郁互结于中焦等有关;因于嗜酒过度者,与酒性辛热走窜,伤阴耗血,损胃亡津生痰动火等有关;因于虫扰者,与蛔虫内扰,肝胆疏泄失职等有关;气滞、食积、虫扰、湿滞等,日久不但使脾胃受损,亦常影响气血正常运行,导致血瘀,以到本病迁延难愈。【临床表现】慢性胰腺炎的病程常超过数年,临床表现为无症状期与症状轻重不等的发作期的交替出现,也可无明显症状而发展为胰腺功能不全的表现。一、腹痛是慢性胰腺炎最突出的症状60%~90%的患者有程度不等的腹痛。初为间歇性后转为持续性腹痛,性质可隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛,多位于上腹或左右上腹,并放射至后背、两胁部。患者取坐位膝屈曲位时疼痛可有所缓解,但躺下或进食时疼痛加剧。二、胰腺功能不全表现3:..慢性胰腺炎的后期,可出现吸收不良综合征和糖尿病的表现。由于胰腺外分泌功能障碍引起腹胀、食欲减退、恶心、嗳气、厌食油腻、乏力、消瘦、腹泻甚至脂肪泻。常伴有维生素A、D、E、K缺乏症,如夜盲症、皮肤粗糙、肌肉无力和出血倾向等。约半数的慢性胰炎患者可因胰腺内分泌功能不全发生糖尿病。三、其他腹部压痛与腹痛不相称,多仅有轻度压痛。当并发假性囊肿时,腹部可扪及表面光整的包块。当胰头肿大和纤维化肿块及胰腺囊肿压迫胆总管,可出现黄疸。少数患者可出现腹水和胸水、消化性溃疡和上消化道出血、多发性脂肪坏死、血栓性静脉炎或静脉血栓形成及精神症状。慢性胰腺炎症状繁多而无特异性,典型病例可出现五联征:上腹疼痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病及脂肪泻。但同时具五联征者不多,临床上常以某一些症状为主要特征。【实验室和其他检查】一、胰腺外分泌功能试验(一)直接刺激试验胰泌素可刺激胰腺腺泡分泌胰液和碳酸氢钠。静脉注射胰泌素1u/kg,其后收集十二指肠内容物,测定胰液分泌量及碳酸氢钠浓度。慢性胰腺炎患者80分钟内胰液分泌<2ml/kg(正常>2ml/kg),碳酸氢钠浓度4:..>90mmol/L(正常>90mmol/L)。(二)<6IU/L为胰功能不全。(N-苯早酰-L-酪氨酰对氨苯甲酸,简称BT-PABA)试验的原理是胰分泌的糜蛋白酶能分解BT-PABA而释出PABA,后者经尿排出,根据尿中PABA排出率可反映胰腺功能。在口服BT-,收集6小时内全部尿液,%±%,%±%,%±%。二、吸收功能试验(一)粪便脂肪和肌纤维检查慢性胰腺炎患者因胰酶分泌不足,脂肪和肌肉的消化不良,粪便中性脂肪、肌纤维和氮含量增高。正常人每天进食100g脂肪的食物后,72小时粪便的脂肪排泄量应<6g/d。每天进食含70g蛋白质的食物后,正常人粪便中含氮量<2g/d。(二)维生素B吸收试验应用58Co维生素B吸收试1212验显示不正常时,口服碳酸氢钠和胰酶征后被纠正者,提示维生素B的吸收障碍与胰分泌不足有关。12三、淀粉酶测定慢性胰腺炎急性发作时,血、r%比值可一过性增高。严重的胰外分泌功能不全时,血清型淀粉5:..酶同工酶大多降低。四、胰腺内泌测定(一)血清胆囊收缩素正常为30~300pg/ml,慢性胰腺炎可高达8000pg/ml,因胰外分泌减少,对血清胆囊收缩素的反馈抑制作用减弱有关。(二)血浆胰多肽主要由胰腺PP细胞分泌,空腹血浓度正常为8~313pmol/L,餐后血浆中其深度迅速增高,而慢性胰腺炎患者血浆胰多肽明显下降。(三)空腹血浆胰岛素水平大多正常,口服葡萄糖、甲苯磺丁脲或静注胰升糖素后血浆胰岛素不上升者,反映胰腺内胰岛素储备减少。五、影像学检查(一)X线腹部摄片观察位于第1~3腰椎左侧胰腺区钙化或结石,对诊断有价值。(二)B超显像和CT检查可见胰腺增大或缩小、边缘不清、密度异常、钙化斑或结石、囊肿等改变。(三)经十二指肠镜逆行胰胆管造影对慢性胰腺炎有重要价值。可显示主胰管口径增大而不规则,可呈串珠状胰管扭曲变形,可有胰管不规则狭窄或胰管中断,胰管小分支有囊性扩张。并可显示胆管系统病变。六、经超声引导或手术探查作细针穿刺活检,或经ERCP收集胰管分泌液作细胞学染色检查对慢性胰腺炎及胰6:..腺癌的鉴别有重要价值。【诊断与鉴别诊断】一、诊断标准(一)(1)胰腺外分泌功能不足;(2)X线检查发现胰腺有钙化;(3)胰组织学诊断明确。(1)胰腺内分泌不足;(2)上腹疼痛、压痛持续存在,消瘦;(3)有胆道疾病及长期饮酒史;(4)血、尿粉酶及血清型淀粉酶同工酶测定异常;(5)吸收功能试验异常;(6)胆道或胰实质造影显示特征性损害。(二);,如营养因素、甲状旁腺功能亢进和高钙血症、高脂血症、肝脏疾病、血管疾病、血色病、腹部外伤及手术等。(三),或主要指标l项及次要指标27:..项者,可临床确诊为慢性胰腺炎。,但临床怀疑为慢性胰腺炎时,可作为“疑似慢性胰腺炎”,给以必要的治疗和长期随诊在随诊过程中,根据病情变化,确诊或除外慢性胰腺炎。,应先排除胰腺癌、胆道疾病及溃疡病。(四)临床分型本病临床上一般分为慢性复发性胰腺炎和慢性无痛性胰腺炎两类。根据其主要临床表现,又可分为如下类型:、恶心和呕吐,伴有脂肪泻和/或糖尿病、胰腺钙化、胰腺假性囊肿。、腹泻型、黄疸型、结石型、无痛型、糖尿病型、假囊肿型及门脉高压型等。(:472)二、鉴别诊断(一)急性胃肠炎胃肠炎上腹呈阵发性疼痛,恶心、呕吐较剧烈,伴腹泻,肠鸣音亢进,有不洁饮食史,血液中白细胞及淀粉酶基本正常。(二)消化性溃疡急性穿孔上腹剧痛,淀粉酶稍高,但有溃疡病史,突发上腹刀割样痛,腹肌呈板样强直,肝浊音区消失,X线见膈下游离气体,血清淀粉酶轻度升高,8:..但不超过500u。(三)胆囊炎、胆石症可有慢性、复发性右上腹痛,并向右肩放射,可出现黄疸,墨菲征阳性,X线及超声波显示胆囊肿大、毛糙或有胆结石,血、尿粉酶一般不升高,升高时也不超过正常值2倍,无胰腺外分泌功能损害。胆源性胰腺炎行有胆管疾病,继发胰腺炎,淀粉酶明显升高,有胰腺外分泌功能损害,B超、X线造影可明确诊断。(四)心肌梗死有冠心病史,突发心前区疼痛,若下壁梗死可出现上腹痛,肌酸激酶,天冬氨酸转氨酶升高,心电图异常,淀粉酶正常。(五)急性肠梗阻脐周围阵发性绞痛,肠鸣音亢进,不排便不排气,X线显示气液平面,胰淀粉酶轻度升高。出血性胰腺炎呈麻痹性肠梗阻,腹胀,肠鸣音减弱,淀粉酶明显升高。(六)胰腺癌可见食欲不振、消瘦、黄疸等,通过B超、CT、ERCP等确诊。【治疗】一、西医治疗(一)。急性发作时注意休息,吃清淡膳食,少吃和定时用餐,戒酒。无急性发作时应给予高热量、高蛋白、高糖、低脂肪饮食等。9:..对症主要是止痛和止呕、止吐,可以参照急性胰腺炎使用有力的止痛剂,多在餐前应用,视病情好转止痛剂渐减并停用。止呕、止吐或用维生素B6静脉滴注,或肌注胃复安。有学者报告用内镜作胰管插管,然后静注胰泌素,以引起胰腺分泌液流,冲出蛋白栓子,从而止痛3个月治疗1次,可使患者处于稳定缓解的病程状态。。在慢性胰腺炎的发作间歇期,因有胰源性消化不良时可以使用。如多酶片,餐后每日3g。也可用Viokas或Catazym,。如经上术治疗后症状持续存在,可附加西咪替丁或肠溶剂,常能奏效。酶代替疗法的副作用是高尿酸尿。对持续性脂肪痢病人,常需补充口服钙剂。(二)①内科治疗3~6个月疗效不显著,不能缓解腹痛,影响生活,曩进食发生营养不良者,可手术进行胰管引流;②胰腺脓肿及假性囊肿形成者;③可能合并胰腺癌者;④瘘管形成者;⑤胰腺炎所致胆总管狭窄,特别是发生梗阻性黄疸者;⑥脾静脉血栓和门静脉高压症引起出血者。①胰切除术;②胰管减压及引流术;③迷走神经、腹腔神经切除术;④针对胆道疾病及门脉高压的手术。:..证论治(一)脾胃虚弱,积滞不化证症状:胃脘胀痛,腹满便溏或稀,粪多油腻,一日数行,胃脘上腹痛拒按,食后胀痛加重嗳逆不舒,食欲减退体虚消瘦,苔滞腻,脉多沉弦。治法:健脾消积。方药:香砂六君子汤合保和丸加减。药用:党参、茯苓、白术、炙甘草、香附、砂仁、半夏、陈皮、连、神曲、山楂等。(二)寒实结滞证症状:脘腹剧痛,胀满难消,拒按汗出,呕逆不食,面色滞垢少华,舌苔薄或厚滞腻,脉多弦紧或兼数。治法:温中导滞。方药:大黄附子汤加味。药用:大黄、附子、细辛、枳实、厚朴等。(三)实热结滞症状:脘腹剧痛,胀信水,拒按,或痛串胁背,恶心呕逆,口干口苦,寒热并作,面色乍红,苔多厚腻黄,脉多弦滑数。治法:通里攻下。方药:清胰汤合小承气汤加减。药用:柴胡、黄芩、胡黄连、白芍、木香、元胡、大黄、厚朴、枳实、银花等。:..)气症状:脘腹胀满疼痛,痛定不,腹块拒按,善太息,肌肤不泽,腹块坚或不移,或渐长渐大,因团聚不散,或败血化脓,或郁而发黄,舌质暗瘀紫,脉弦细紧涩。治法:行气通瘀消肿散结。方药:膈下逐瘀汤加减。药用:柴胡、赤芍、香附、元胡、厚朴、枳实、桃仁、红花、五灵脂、甘草、三棱、莪术等。(五)肝郁气滞证症状:腹部阵痛,引及两胁,或胀痛,或窜痛,呕恶腹胀,得嗳气或矢气则舒,发病前可有情绪激动史。治法:疏肝理气。方药:柴胡疏肝散加减。药用:柴胡、赤白芍、枳实、生甘草、川芎、香附、半夏、黄芩等。三、其他疗法(一)体针取中脘、足三里。湿热加天枢、合谷;中虚脏寒加脾俞、胃俞、章门、气海;瘀血者,加血海、膈俞、太冲、膻中;实证用泻法,虚证用补法加灸,每日1次,10次为1疗程。(二)灸法隔盐灸神阙,每日1次,10次为1疗程。(三)耳针取大肠、小肠、脾、胃、神门、交感、刺激,留针30分钟。每5分钟行针1次,每日1次,10次为:..。【】一、预防(一)饮食要有节制,合理搭配。(二)适当限制高脂肪饮食及刺激性食物、勿暴饮暴食,忌酒,戒烟。(三)对胆道及上消化道疾病早诊断、早治疗,如发现机械性梗阻,要及时治疗。(四)日常生活应保持心情舒畅,精神愉快,生活规律,避免精神刺激。二、护理(一)慢性胰腺炎发作期,疼痛剧烈者,应卧床休息,室内要安静舒适。(二)注意观察病情,如体温、脉搏、呼吸、血压、舌质、舌苔颜色、大小便等变化情况,疼痛重时应及时报告医生,进行观察处理。要保持大便通畅。(三)如有呕吐或腹泻者,观察排泄物颜色和量,及时报告医生进行处理。(四)忌食肥甘厚味、忌酒,进高蛋白低脂肪食物,病重时进流质、半流质,中药亦少量多次分服,如并发糖尿病时,时糖尿病饮食。