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康自我管理,合理膳食相关知识。第二季度戒烟限酒相关知识第三季度适量运动相关知识第四季度调适心情相关知识2、各中心开展上、下半年工作评估3、举办经验交流会4、组织评估调查5、开展总结(内容包括:具体做法,取得成效,存在问题和不足,下一步工作建议等。管理中心在20__年11月15前,将全年小组工作总结上报区疾控)。五、总体要求(一)统一认识,加强领导。各中心要高度重视,加强组织领导,把建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推进。(二)加大投入,形成氛围。各中心要制定具体的工作计划,加大宣传力度,为健康自我管理小组营造良好的氛围。(三)整合资源,部门配合。各中心要认真做好组织协调工作,发挥相关部门,尤其是社区等部门的工作积极性,共同推进。(四)明确重点,加强管理。各中心要重点指导组员按照个人的健康危险因素制定好个人的行为干预计划,并加强对个人计划的过程实施情况评价,让居民在参与中真正有所收获、有所提高。并做好小组活动记录簿的记录。慢性病健康管理实施方案篇5根据《县基本公共卫生服务项目实施方案》《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求,对农村居民的慢性病实施干预措施,减少主要健康危险因素暴露,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。为建立健全我镇基本公共卫生服务慢性病管理系统,结合我镇实际制定本实施方案。:..一、项目目标(一)通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目,对我镇居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施,减少主要健康危险因素,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。(二)20__年度,我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两类人群登记管理率达到60%。二、项目范围和内容(一)项目范围全镇19个行政村,17个村卫生室。(二)项目内容1、高血压患者管理根据《高血压患者管理服务规范》,对全镇内35岁及以上高血压患者进行规范管理。(1)高血压患者发现发现途径:开展35岁及以上居民首诊测血压;居民诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血压;通过宣传教育让高血压患者主动与村卫生室联系;普通人群建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理,对高血压高危人群进行健康指导。(2)对确诊的高血压患者,村卫生室每年要提供至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。(3)高血压患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合,内容包括血压、体重、随机血糖(指血),一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。(4)建立首诊测血压制度对辖区内35岁及以上常住居民,到乡镇卫生院、村卫生室首次就诊时为其测量血压。(5)高血压高危人群的管理高危人群(收缩压介于120-139mmhg或舒张压介于80-89mmhg之间;超重或肥胖(BMI≥24kg/㎡);高血压家族史(一、二级亲属;:..100ml’且每周饮酒在4次以上);长期膳食高盐;每半年测量1次血压,并给予生活方式指导。2、2型糖尿病患者管理根据《2型糖尿病患者管理服务规范》,对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理,(1)2型糖尿病患者发现发现途径:健康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每年至少测量一次血糖;通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系;人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理,对糖尿病高危人群进行健康指导。(2)对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理,村卫生室每年要提供至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。(3)2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合,内容包括:血压、体重、空腹血糖(指血)测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。三、项目组织与实施(一)组织形式1、我卫生院全面负责慢病管理的组织实施、核拨经费和资金管理。公共卫生科负责村卫生室的任务划分和管理工作,并与村卫生室签订目标责任书,以增强其责任意识。2、我卫生院成立项目公卫管理领导小组,对村卫生室进行慢性病管理。原则上项目由村卫生室具体执行,我卫生院负责对其技术指导。3、利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等各种方式,早期发现高血压、糖尿病,提高早诊率,早治率。4、落实35岁首诊测血压和慢病工作制度,加强辖区慢病患者的随访管理,提高规范管理率和控制率。5、对高血压,糖尿病已健康管理的人员每年要提供一次健康体检和至少四次面对面随访,每次随访要询问病情,进行空腹血糖和血压测量等检查和评估,对用药,饮食,运动,心理等给与健康指导。:..6、加强健康教育,定期开展高血压,糖尿病知识宣传,制作高血压,糖尿病知识宣传单,通过居委会,村卫生室发放给群众。每季度对辖区开展一次高血压,糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座,提高居民的健康意识。7、在我院及村卫生室建立高血压,糖尿病防治知识宣传栏,每个季度更换一次内容。8、村卫生室人员对高血压,糖尿病患者进行随访服务记录表相关内容的填写,每季度按时录入电脑。由慢病负责人负责统计各村数据。一年一次的体检由村卫生室工作人员和公卫科一同完成。(二)职责与任务镇卫生院负责全镇工作的组织和协调,防保所为项目管理单位,具体负责项目督导和培训,并实施技术指导、督导验收和相关材料发放等,指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理包括患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等。(三)技术保障依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》,各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施,并组织各项目相关单位严格执行。四、项目执行时间20__年1月1日至20__年12月31日。五、项目督导与评估(一)监督与考核次数县卫生局将组织项目专家组针对我镇方案实施的年度计划,定期开展督导与检查工作。镇卫生院每季度一次组织项目人员对村卫生室执行进度、质量等进行督导。(二)监督与考核内容监督人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。项目执行期末,具体考核指标为:1、高血压患者管理率要达到50%;高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高:..100%。高血压患者规范管理率达到60%;高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。2、糖尿病患者管理率达到40%;糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100%糖尿病患者规范管理率达到60%;糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。、糖尿病签约服务率达95%。签约服务率=签约服务人数/管理人数×100%。(三)奖惩措施对于完成年度工作指标的项目的村卫生室予以鼓励,及时拨付项目经费;对于没有完成年度工作指标的,在第二年扣减相应的经费,并追究村卫生室负责人责任。慢性病健康管理实施方案篇6为进一步做好慢病健康管理服务项目工作,进步慢病的管理率和规范管理率,更好地保障人民群众的身体健康,根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况,特制定20__年慢病工作计划。一、工作目标扎实展开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上,规范化管理率达80%以上,控制率30%以上;建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上;门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%,慢病监测报告率达95%以上,纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上,高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。(一)高血压工作目标1、发现并登记高血压患者800余名;2、对最少700名以上的患者进行规范化管理,其血压控制率≥:..;3、发现并最少登记高危人群100名;4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%;5、高危人群的干预有记录及效果评价;6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%;7、居民高血压防治知识知晓率达60%。(二)糖尿病工作目标1、发现并最少登记糖尿病患者240名;2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理,血糖控制率达60%;3、发现并登记高危人群30名,每一年最少测1次血糖的比例达40%;4、高危人群防治知识知晓率达60%;5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价;6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。二、主要内容和工作任务1、高危人群发现和干预:进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度,门诊测血压覆盖率100%,测血压登记率达100%,测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上;以社区、村卫生室为单位,完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作,及时发现高血压和糖尿病患者,早管理、早控制。2、患者管理:高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上,建卡率100%;随访服务以门诊随访为主,进户随访为辅,认真做好已建档慢病患者的常规管理,每一年提供很多于4次随访服务,随访服务信息真实;继续展开慢病患者自我管理活动,巩固20__年慢病自我管理活动成果,规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上,自我管理活动信息利用率100%,进步管理质量;对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检,可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合;做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理,规范化管理率达85%以上,血压和血糖控制率达30%以上。社区慢病管理工作计划::..、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作,有社区站—居委会防治网络。2、根据社区普查结果,建立社区站慢病统计学资料,制定年度工作计划和工作总结。3、按要求免费为居民建立健康档案,对于慢性病人实行分类管理,定期入户访视,并有详细的记录。有条件的可实行微机管理。4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣传场所,应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座;针对不同人群开展行为危险因素干预活动;要有详细的记录;定期发放慢性病宣传材料。6、社区卫生服务站应开设慢性病咨询电话热线。7、社区内应有体育锻炼场所,针对不同居民制定相应的体育锻炼计划,组织慢性病人开展相关的健身活动。8、建立慢性病各项工作登记记录,并按要求统计上报。慢性病健康管理实施方案篇7随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标,创造支持性的环境,走“防治结合,预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求,特制定20__年我院慢性病管理工作计划。一、工作目标1、建立慢病基础信息登记,针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作,制定慢病管理工作制度,由分管副院长分管此项工作,医教科具体负责实施,责任落实到人。2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作,提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。3、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知:..控制各种危险因素,提高人群的健康意识。4、创建无烟医院,无烟病房,按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行,医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员,对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传,对吸烟人员进行劝导,各科室建立控烟督导登记本,有记录可查。5、对我院健康食堂进行规范化管理,对职工进行健康生活方式培训,对职工发放控盐、控油壶,每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛,有记录可查。二、疾病监测工作目标对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记,对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站,对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。三、实施计划建立慢病工作制度;对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出:利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记:将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数,对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。4、对社区进行慢性病知识讲座,参加市疾控中心的慢性宣教,对基层医护人员进行业务知识培训,每年对医院职工进行慢性病知识培训。5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出:按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。:..2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预:对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压,血糖。根据基层人群的健康需求,广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励群众改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日,宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念,引导社会对慢性非传染性疾病的关注,提高人群慢病防治知识知晓率,不断增强广大群众的自我保健意识,促使人们改良不良的生活****惯,建立健康的生活和工作方式,消除或减轻相关危险因素,降低慢病的发病率伤残率和死亡率。4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏,每1季度更换1次内容,在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。五、培训按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训,以提高对高血压、糖尿病的管理质量。六、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。七、督导和考核:..我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核,考核意见及时反馈到被检科室或到个人,以便及时改进工作。各村相关科室要制定内部的工作制度,工作流程和质量控制等规章制度,加强自我检查。慢性病健康管理实施方案