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狱和无家可归者收容所是结核病蔓延的理想场所,因为这些场所把人群禁闭在封闭的空间。有了我们的帮助,许多结核菌株也有了抗药性;不完整的抗生素治疗疗程让最顽强的病菌得以存活并发展为更强的新谱系。莫尔斯说:“传:..遍整个东海岸的抗多药结核菌株很可能源于哥伦比亚长老会医学中心对面大街上一个无家可归者收容所。”结核病也搭了HIV的顺风车,借机攻击免疫力已经受损者:一种新病就这样帮助一种旧病复燃。加维说:“甲型链球菌的卷土重来可能是由于毒力的变化所引起。”这反映了细菌的外部突变。与风湿热和猩红热一样,1994年被误称为“食肉菌”的细菌其实是一种甲型链球菌感染。莫尔斯说:“猩红热是我母亲那一代的问题,基本消失了,没有更确切的原因。我们不明白为什么(疾病)时不时暴发。在弄明白这一点之前,我会紧盯不放,不然会不舒服。”同样,流感也改变了外衣,从而提高了致病水平。莫尔斯说:“就传染病而言,在将要出现的疾病清单中,如果要你很有把握列入一种疾病,那非流感莫属。”莫尔斯害怕的并不是每到冬天让大家病上一个周末的流感病毒,而是在1918-1919年间暴发的造成2200万人死亡的那种大流行。“自然界中带给我们流感大流行的这些过程还没有结束。”“我们将会看到它。不过不会在今年。不可能是明年。我不想预测什么时候会发生。还没有人成功预测下一次流感大流行的发生时间。但是,我认为它会发生基本上是板上钉钉的事。我们有生之年会看到。下一次流感大流行会和1918年的一样严重吗?迄今还没有哪一次有那么严重,但总有一天会发生。”流感病毒诡计多端,不断变化其表面抗原,这样它每换一套新衣都使我们的免疫系统需要重新学****如何与之战斗。莫尔斯说:“对我们的身体来说,这是一个新病毒。这是旧瓶装新酒,如果你愿意这样说。”更大规模的基因转变也可以使病毒像新瓶装新酒。研究人员必须及早弄清新型流感的特征,这样可以给足够多的人制造并接种疫苗,从而成功预防流感暴发。如果出现新型强流感,而且那些公共卫生措施又不能快速到位,无数的人可能会得重病,而老人和体弱者甚至要保命。永不放松警惕,不然就***间地狱接种措施也是应付百日咳和白喉威胁的核心。加维指出:“许多国家只有一:..种百日咳疫苗,而且这种疫苗被认为会有神经系统并发症。在英国,他们做了这样的实验:他们完全停止接种百日咳。结果很多孩子得了病。在英国,我们现在看到的是免疫力正在逐渐减弱。”在前苏联,白喉的情况更加严峻,加之公共卫生基础设施摇摇欲坠;有组织的疫苗接种工作一团糟。令人惊讶的是,一些美国城市的情况已经恶化到与此相当的水平。莫尔斯说:“在一些内陆城市,疫苗接种率只有应该接种的三分之一。纽约市好点,但是仍旧不过大约一半。我们漏了很多人。如果这些接种率大幅下降,我们可能会看到更多的白喉和百日咳。”一个稍微温暖的气候加上日益恶化的城市环境也可能使今天看似怪异的疾病卷土重来(在十九世纪黄热病传到远至北边的费城)。同样,登革热有可能变得常见。在美国国内,甚至疟疾有可能又要常见,尤其当天气温暖,城市衰败,蚊子和疟疾携带者结伴同行时。在过去的11年里,疾控中心记录了国内发生的11例疟疾。最近一例是三月份报道的,是一位移民,来自格鲁吉亚的一位工人,住在房车营地,那里有滋生蚊虫的死水。他的同伴包括来自热带气候的工人,当地的蚊子可能从他们身上吸附了传染病的病原体,然后传给他人。在这个疟疾病例报告中,疾控中心的研究人员提醒说:“如果有人出现不明原因的发热,接诊的所有医生都应该考虑疟疾,不管这个人的旅游历史,在夏季尤其要加以考虑。”有了这样的充分准备,将来再也见不到世界大流行病的新闻报道。和大多数自由一样,免受传染病的困扰也需要代价,即永远保持警惕。莫尔斯之前在洛克菲勒大学任职期间,和其他人一起最早呼吁要提高对这些疾病的意识;现在在哥伦比亚他的目标是建立新现和再现疾病中心,整合所有相关学科,协调其他国际中心。这无疑意味着与疾控中心要密切合作,主要聚焦四个方面。疾控中心全国传染病中心的鲍勃·霍华德说:“首先,需要监控。”已经在全球范围内建立疾病雷达屏幕光点跟踪系统。霍华德继续说:“还必须有科学,是最新的发展,而且能够处理这个领域里的新发现。一旦有了科学,就要有适当的预防和控制措施到位,这包括沟通,让人们知道我们面临的威胁是什么,以及如何控制或预防这种疾病威胁的蔓延。:..没有到位制度,前三项工作是行不通的。”据疾控中心估计,,略高于电影《恐怖地带》的制作成本。百分之七十的解决方案我喜欢练****跆拳道,其一招一式精准潇洒,犹如翩翩起舞。不过我尤其醉心于过招时的兴奋。步入拳坛,躲闪、侧避、脚踢、临空飞起霹雳腿。我酷爱参加各种循环比赛时,在点到为止的格斗中肾上腺素飙升的***。我参加过全国比赛,在泛美运动会预赛中赢得铜牌。这都是很久以前的事了。随后发生了太多的事情:在医学院就读,完成了内科实****生了一儿一女。最后我成了带教全科医生,再后来又得了一种慢性病。和众多自体免疫疾病患者一样,我的问题出现二十年后才确诊:体力和精力下降,平衡出现问题,可怕的脸部阵痛,视力下降。出现足下垂后,我最终被确诊罹患多发性硬化症。导致免疫细胞攻击大脑原因何在?我的医生指出,导致多发性硬化症的危险因素中,遗传因素只占10%到30%,其余是各种未知的环境因素。他没有告诉我如何应对这些未知因素,仅仅开了降低复发的干扰素和共聚物-1。他说复发越少,一来致残程度越底,二来再过十年,我还能如那时一样行走自如、工作有效、生活无妨,这种可能性会大增。我立即开始药物注射。随后四年只有一次复发:右臂短暂无力。然而,我日趋虚弱,机能和活动耐力日益丧失。我先是不能慢跑了,随后站立变得困难。即便用了最新的药物治疗,最后步行和端坐也是累人之事,我要靠一张斜背轮椅。随着时间流逝,因病卧床不起不可避免,这越来越明显。我到了人生的十字路口。不管是对我们理念的热衷,亦或是拒绝悄无声息地步入死亡,这些动力让医生亲身试验已经存在数百年了。我只有两个选择:要么调节心态,接受现实,即虽然接受最佳治疗,但是残疾日剧,要么更为积极主动,自己应对健康状况。:..便区区几步。我开始研究文献,一篇篇阅读PubMed上的文章,我心里明白当今临床治疗萌发于数年或数十年前的基础科学文献所撒的种子。我希望能找到阻止我日益恶化残疾的魔弹。一开始,我寻找多发性硬化症药物的最新动物实验文章。最终,我意识到除非参与临床试验,否则不可能得到这类药物。我转而开始研究各种神经退行性疾病的相关文章,包括痴呆、帕金森症、亨廷顿舞蹈症和路·盖里格氏病。由于线粒体衰竭是多发性硬化症致残的主要因素,我深入阅读长达四年的相关文献,温故了基础科学中那些我已遗忘的内容:细胞生理学、生物化学和神经生理学。我发现几篇基础科学文章正在验证各种营养物延缓动物神经退化的作用。我将小鼠剂量换算为人体剂量,用维生素B、ω-3脂肪酸、α-硫辛酸、辅酶Q和左旋肉碱开始进行自我试验。我在这些大脑营养物中逐步加入更多的维生素和补品。谢天谢地,我的病情恶化得以放缓。不过,恶化虽然变缓,但是恶化没有停止。我的病情有了新的诊断,被归为继发性进行性多发性硬化症,这意味着还没有FDA批准的药物可以恢复我丧失的机能。我步行变得更加困难,双手拄拐走几步也让我精疲力竭。2007年夏季情况又出现了转机。我为爱荷华大学机构审查委员会审核一份研究方案时获悉神经肌肉电刺激疗法,当时我在心里嘀咕这是否对我会有帮助。我搜索PubMed,找到212篇文章,三篇针对大脑麻痹,两篇针对中风,其余的有关运动员,但没有一篇是针对多发性硬化症的。不过我心里还在想神经肌肉电刺激是否能让我再行走一两年。我请求理疗医生让我试一个疗程。他告诉我电刺激疗法(他称之为e-stim)不是多发性硬化症的批准疗法;该疗法令人疼痛,让大部分运动员疲惫不堪。虽然这种治疗可以刺激肌肉生长,但无法保证我的大脑能对这些新生肌肉发号施令。这些可能是死的、无用的肌肉甚至可能是累赘,让我现有的蹒跚步伐更加困难。:..我吃惊的是,治疗结束时,我没有疲惫不堪。确实,也许是电刺激所释放的内啡肽作用,我已多年没有如此美妙的感觉。我的理疗医生给我实施了电刺激结合日常锻炼的治疗方案。我一开始电刺激治疗就有了重要领悟。那营养呢?我是否摄入大脑需要的所有微量营养素?我再次阅读文献。看到Bourre关于微量营养素对大脑功能和结构影响的回顾性研究,于是我在每日治疗中加入了含硫氨基酸、大型褐藻(富含碘)、白藜芦醇(富含类黄***)和维生素D。这篇文章虽然非常优秀,但没有罗列大脑健康需要的所有物质。我决定更加辩证地看待食物。现在我每天以药物形式摄入维生素、矿物质和必要的脂肪酸,如果更多进食富含这些物质的食物,我可能会摄入还未识别的重要营养成分。确认这些重要营养物的食物来源绝非易事。医学文献中没有相关资料,我咨询的注册营养师也不清楚,查阅的食品科学文献也一无所获。最终,我求助于Google搜索,还真有帮助。我对营养物质逐个查询,了解哪些食物含有我每天服用的微量营养素。我的新食谱就成了九杯蔬菜和水果、食草动物肉和野生鱼。我下决心采取最佳措施帮助大脑康复,于是我对环境因素进行了更深入的探究,这些因素与那些原因不明的神经和心理症状相关。有两个因素引人注目:食物过敏和毒物载量。食物过敏可能在疾病确诊前数十年已经存在,会导致大量神经和心理症状,通常没有腹部病症,而且难以识别。我的最佳选择是消除最常见的过敏源:面筋、乳制品和鸡蛋。我也了解了毒物载量的知识:补过牙的人大脑内会积聚***,爱荷华州私人井水中出现高浓度的除草剂阿特拉津,杀虫剂和神经退化有密切关系,单核苷酸多态性与硫和/或维生素B代谢的关系,***不能有效清除。我在爱荷华农场长大,接触大量杀虫剂和除草剂,摄入大量***和美国环境保护署所认定的数万种有毒物质。我知道没有一种方法可以确定我的脂肪和大脑内聚集了哪些***(如果:..维生素B以及更多的含硫氨基酸和纤维。12医生自我试验有时效果出乎意料。我只想延缓病情恶化,未曾期望康复。但是发生的情况不可思议,甚至难以想象,让我的家人、我的医生和我都目瞪口呆。采取电刺激和强化营养治疗两个月后,我坐回普通椅子,没有疲乏不堪,多年来这还是第一次。三个月时,我可以在医院的诊室之间行走。五个月时,我可以走到医院。到七个月时,我可以在住家周围骑车。采取电刺激和强化营养治疗一年之后,我骑车能骑18英里。第二年,我还在加拿大落基山脉骑马游玩呢。藉此,我改变了行医方式。我会注重告知患者如何优化营养,减少***载量,降低食物过敏风险。所见的结果往往是病人血糖改善,血压下降和心绞痛治愈。从我开始康复算三年了,我再次进行试验。这次是真正的试验,是一项得到机构审查委员会批准的研究计划。我正在尝试把我的干预疗法用在其他继发性进行性多发性硬化症患者身上。到目前为止,效果喜人。在2002年《科学》杂志上,Willett提到70%到90%的糖尿病、心脏病、癌症和自身免疫疾病源于环境因素。基因与大多数慢性病没有干系,是环境所致。我们应该停止责难基因,要关注个人可以控制的百分之七十。这是应对医疗危机的正解。传统中医和现代西医的融通人们对传统医学和补充医学的兴趣正在引起医疗界、政府部门、媒体和公众等美国社会各界的关注。越来越多的保险公司和管理式医疗机构为传统医学大开方便之门,现在大多数美国医学院也开设了传统医学课程。艾森伯格的多项全国性研究表明也有更多人在使用补充疗法。为了便于研究替代疗法的有效性,美国国家补充与替代医学中心于1999年获得了多达五千万美元的预算。由于认识到除了要对饮食补充剂安全性和有效性进行系统性评估之外,还需要提升植物药材科学数据的质量和数量,今年为此设立了两个研究中心,以研究植物药材的生物学作用。:..地结合。传统中医的理论和技术涵盖了美国归为补充医学的多数实践,在医疗保健体系中变得日益重要。若运用得当,传统中医费用合理,技术含量低,安全且有效。在全球,正在展开针对针灸、草药、按摩和太极的诸多研究,这可阐释传统中医的一些理论和实践。雄心勃勃的研究设计提供的证据和巨大的患者需求正在推动传统中医和现代医学在临床层面的结合,而学术研究者和学术机构对两种治疗体系结合的潜力也有越来越浓厚的兴趣。针刺基于1997年美国国立卫生研究院(NIH)专家共识会议审查的证据,NIH专家共识发展小组保守建议针刺可以作为多种疾患的辅助疗法、替代疗法或综合管理方案的一部分。该专家组确认针刺可用于治疗手术后出现的和化疗引起的恶心和呕吐,也可治疗术后牙痛。专家组同时也建议针灸可作为辅助疗法或可接受的替代疗法,用以治疗成瘾、卒中康复、头痛、经痛、网球肘、纤维肌痛、肌筋膜疼痛、骨关节炎、下背痛、腕管综合症和哮喘等。未来在传统中医架构下进行的针刺临床试验与当前这一代主要主要从生物医学的角度对针刺疗效进行评判的临床试验相比,可能对针刺的疗效提供更恰当更有临床意义的评估。临床研究中现有的科学严谨性必须保持。然而,NIH数据分析的方法过于严格,限制了潜在的适应症。就治疗形态而言,针刺不同于药物,而更接近于手术和理疗。因此,针刺的疗效评估应类似于上述治疗干预方法。目前,人们正在通过进行严格研究设计取得证据,与此同时,在确立临床实践建议时也应该考虑进行大型病例系列分析得来的证据。为了阐明针刺机理并研究针刺在各种情况中的作用,人们开始运用功能性核磁共振造影(FMRI)、正电子发射断层摄影(PET)、单光子发射计算机断层摄影(SPECT)和脑磁波描记(MEG)等新兴技术。人们正在研究针刺的神经解剖/神经生理基础、生物电特性、止痛作用和对胃肠、免疫、心血管功能等领域的调节作用。美国和世界其他地方的研究更深入,投入更大,规模更大,有望发现针刺有效的其他领域。这将进一步推动针刺作为通用的治疗方法被人接:..续探究并完善刺激穴位的新方法。针刺的基础研究也有助于促进人们对神经科学和人类生理、机能等领域的理解。由于患者需求提高,也由于研究和临床经验深化了人们对针刺在医疗保健中作用的理解,生物医学界、医疗保险业、医生和其他医疗提供者开始对针刺治疗感兴趣。迟早,排斥针刺治疗者将处于不利地位。针刺的治疗作用和降低成本的可能性得到更广泛的认可,这会进一步推动更多的保险公司、医疗集团、甚至联邦医疗保险扩大针刺治疗的偿付范围。我们将目睹针刺治疗越来越多地用于门诊部门、医院、康复机构和临终关怀医院。在各种临床机构里越来越多的有行医执照和无行医执照的针刺师从事针刺治疗。在有些专业领域,一些执业针刺专家和医学博士一起共事。在新千年,引导针刺治疗发展的不仅是传统中医理念,而且是来自多领域研究所形成的数据,包括神经科学、分子生物学、时间生物学、计算机和信息科学、能量学、综合生理学和临床试验创新方法。草药自古以来,人类和动物一直尝试并运用植物药材缓解病症。服用中草药前,需要对病人正确辩“证”(病理生理型态),选择相应的治疗策略和原则以指导草药/草药配方的挑选。如果配制、运用得当,草药安全有效。但是,如果没有合理用药指导,也可能导致一系列并发症。针对植物性医药的现代科学研究正世界各地都在进行,其中包括植物联合用药临床试验。在设计这些试验时,临床研究的设计者应该考虑到中医理论框架和临床方法。随机对照试验等研究设计在确定治疗疗效时既有优点又有缺点,可用于植物药材的研究,一项用草药配方治疗肠道易激综合症的临床研究已经证明了这一点。然而,评估每种药品的安全性和疗效时,除了进行临床试验,我们还应该寻找其他的研究方法。随机对照试验的替代方法包括准实验、定群研究、病例对照研究和“单项”试验。这些方法既有优势,也有局限性,但用以评估草药疗:..效可能更为适合。无论何种研究设计,准确测定以患者为中心的试验结果很重要,不管是普遍性结果,亦或是疾病特异性结果。不管怎么说,合理的研究设计取决于提出的研究问题和要被验证的假设。评估证据既难取得又带有主观性。除了评估的准确性,证据的综合分析完全取决于文献检索的完整性,而海外研究常常做不到这一点。而且,