文档介绍:该【病历模板 骨折类 】是由【小布】上传分享,文档一共【12】页,该文档可以免费在线阅读,需要了解更多关于【病历模板 骨折类 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征阴性,左右双下肢直腿抬高实验(-),加强实验(-),会阴及双下肢痛触觉未见明显异常。:..出院医嘱:,在医生指导下行功能锻炼。,根据X线决定下地时间。观察右锁骨生长恢复情况。。:中药颗粒剂桃红四物汤7剂,迈之灵1盒、活血止痛胶囊1盒。,在我院行切开复位内固定术,好转后出院至今,今日来我院复诊要求取出内固定物,门诊经检查后拟诊为“”收住入院作进一步检查及治疗。刻下:右肩锁部活动正常,舌质淡,苔薄白,脉平和。食纳睡眠可,大小便正常。望闻问切神志清楚,精神尚可。对答切题,未闻及异常气味。舌淡苔薄白,脉平和,右踝活动可。:..查体左膝关节见陈旧性手术瘢痕约5cm,切口愈合良好,无红肿硬结及窦道形成,活动可。余肢体无异常,颈胸腰椎无压痛,活动自如。上肢及右下肢感觉,肌力均正常。(-),巴彬氏征(-)右侧肩锁部有长约5cm的皮肤结痂区,切口愈合良好,无红肿硬结及窦道形成,局部无压痛,右肩锁关节转侧运动及屈伸正常。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎无压痛,双上肢及双下肢感觉正常。片(片号,2014--,扬州市广陵区中医院)示:复查,断端已基本愈合,内固定件完好在位。中医辨证患者以“”为主症入院,当属中医学接骨范畴,证属骨续筋连。患者因外伤致骨断筋伤,气滞血瘀,金刃术后,骨接脉通,行活血祛瘀,养筋续骨之治疗,加之加强营养气血调和,筋骨得以充分濡养,故骨续筋连而愈。舌质淡,苔薄白,脉平和,则为正常之证象。根据四诊合参,诊断明确,无需鉴别。治当补肝肾,养气血,壮筋骨。,二级护理,低盐低脂饮食。。血尿粪常规,血生化34项及血粘度检查,心电图,彩色B超,全胸片。。:慎起居,适饮食,畅情志。取出术前第2天患者今一般情况可,食纳睡眠可,大小便正常。生命体征平稳,今许志刚主治医师查房,认为“”诊断明确。当属中医学接骨范畴,证属骨续筋连。患者因外伤致骨断筋伤,气滞血瘀,金刃术后,骨接脉通,行活血祛瘀,养筋续骨之治疗,加之加强营养气血调和,筋骨得以充分濡养,故骨续筋连而愈。舌质淡,苔薄白,脉平和,则为正常之证象。根据四诊合参,诊断明确,无需鉴别。定于今日在麻醉下行内固定物取出术,术前准备已做,注意观察。取出术后第0天患者,男,39岁,扬州人,因“左股骨近端骨折术后”入院。于今日在硬膜外麻醉下行内固定取出术,手术过程顺利。术中麻醉效果满意,出血不多,术毕安返。术后予以抗感染,支持等综合治疗。手术病人,注意观察病情变化。取出术后第1天:..患者术后第一天,一般情况可,体温℃,余各项生命体征平稳。查体见切口敷料少量渗血。今日主治医师查房,认为“”诊断明确,当属中医学接骨范畴,证属骨续筋连。认为现行的治疗措施得当。今日继续予以抗感染,活血消肿等综合治疗,原方案执行。同时予以局部换药处理。手术病人,注意观察病情变化。取出术后第2天患者术后第二天,一般情况可,体温℃,余各项生命体征平稳。查体见切口敷料少量渗血。今日科主任查房,认为“”诊断明确。当属中医学接骨范畴,证属骨续筋连。患者因外伤致骨断筋伤,气滞血瘀,金刃术后,骨接脉通,行活血祛瘀,养筋续骨之治疗,加之加强营养气血调和,筋骨得以充分濡养,故骨续筋连而愈。舌质淡,苔薄白,脉平和,则为正常之证象。根据四诊合参,诊断明确,无需鉴别。目前已行手术治疗。今日继续予以抗感染,活血消肿等综合治疗,原方案执行。手术病人,注意观察病情变化。外支架固定术前讨论2014年04月09日术前讨论时间:2014年04月18日08:00-09:00地点:二病区医生办公室参加人员:唐辉科主任,霍仁斌、陈宽业、南春宏、秦国昕麻醉师、张萍护士长。主持人:唐辉科主任记录人:陈宽业讨论内容::心电图、胸片及生化检验等检查排除心肺肝肾等脏器异常,排除上述禁忌症。已经向病人介绍病情、治疗方法的目的、风险、利弊、预后,病人同意并且主动要求手术。:1、临床体征x线报告。2、::陈宽业、:、入路::①成功麻醉;②摆好体位;③术野消毒、铺无菌巾单;④右手背钻孔、拧入固定棒。⑤手法复位骨折端;⑥接支架横杆,固定⑦术中***骨折复位、固定情况;⑧闭合切口。:切口不要大,时间不要长,止血要彻底,防止术后感染;操作要轻巧,防止肺脂肪栓塞、猝死;骨折复位内固定要牢固;注意重要血管、神经保护,防止损伤。:..:骨折复位内固定要牢固,不容易移位;便于早期功能锻炼;预后较保守治疗优良。:神经阻滞操作要仔细,防止神经损伤及椎管内血肿形成。血压维持平稳,防止脑血管意外。麻醉体位不可头侧过低,防止全脊髓麻醉意外。术中出现胸闷、咳嗽等肺脂肪栓塞征象时及时停止操作,予糖皮质激素点滴、抢救处理。主持人综合归纳总结:通过讨论,大家意见基本统一。左侧桡骨远端骨折诊断成立,有手术指征,无手术禁忌症。决定如下:①施行{左侧桡骨远端骨折闭合复位外支架固定术};②术前备皮、禁食;③备血;④手术时间预定于{2014年04月18日10时00分};⑤手术责任医生:陈宽业⑥术前与病人、家属详细谈话,签订手术知情同意书及相关医疗文件签字;⑦完善手术审批手续。主持人审核签字:记录人:陈宽业手术知情同意书(桡骨远端)患者姓名:性别:女年龄:岁病历号:0014疾病介绍和治疗建议:医生已告知我患有,需要在麻醉下进行。手术目的:①骨折端良好复位。②牢固的外固定。③恢复功能。预期效果:①疾病诊断进一步明确②骨折端良好复位③牢固的外固定。④尽最大可能恢复功能。手术潜在风险和对策:医生告知我如下手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。:..。,包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。:1)麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;2)术中出血;3)术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式;4)伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合,瘘管及窦道形成;5)呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;6)心脏病发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;7)脑并发症:脑血管意外、癫痫;8)精神并发症:手术后精神病及特别的其他精神问题;9)血栓性静脉炎,以致肺栓塞、脑栓塞;10)多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);11)水电解质平衡紊乱;12)诱发原有疾病恶化;13)再次手术;14)因病灶或患者健康的原因,终止手术;15)术中损伤神经、血管;、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。,可能影响手术效果。一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期2014年05月06日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。:..医生签名陈宽业签名日期2014年05月06日锁骨内固定取出术1麻醉平稳后,患者仰卧左肩垫高位,常规消毒铺单。2取左侧锁骨原切口长约8厘米,逐层切开,分离显露左侧锁骨钢板及螺钉,依次取出钢板及9枚螺钉。3手术顺利,术中出血不多,纱布器械清点无误,大量生理盐水冲洗切口后逐层缝合,术后患者安返病房。