文档介绍：临床护理文书管理 相关制度的解读
马晓华
1
2
临床护理文书管理相关制度
临床护士分层级管理制度
护理查房制度
护理会诊制度
医嘱护嘱执行制度
护理查对制度
护理交接班制度
护理不良事件报告制度
患者告知制度
3
临床护理文书种类 反映住院患者病情 和治疗护理过程的各类记录
体温单、
首次护理记录单、
护理记录单、
专科护理单
医嘱护嘱执行单、
护理会诊单、
患者入院出院须知、
健康教育单、
护理知情同意书
4
临床护理文书种类
保证日常工作规范管理和
有效衔接的各类记录
病人安全警示
急救药械交接记录
***品交接记录
护理不良事件报告单
病房护理交接班日志
5
临床护理文书表格设计的基本原则
四大特点:
整体连贯性
动态适时性
专科化
层级化
6
护理文书书写制度
一、临床护理文书书写的基本原则
新要求、新重点
1、客观、真实、准确、及时、完整,简明扼要、清晰动态,不重复记录;重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
2、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、明确权限和职责,谁执行,谁签字,谁负责
7
3、调整护理文书书写的场所、方式和时间。随着“流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录,随时做(观察、评估)随时记。
8
护理文书书写制度
二、临床护理文书书写基本要求
记录的准入和签名要求
护理文书应当并由相应的护士签全名,并清晰容易辨认。实****期或试用期护士书写的护理记录,由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录;认定前,进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
9
二、临床护理文书书写基本要求
新增要求
1、为确保病人安全而设计的各种安全警示,如药物过敏,防跌倒,防坠床,防烫伤,防***等,提供给病人时要在护理记录中注明起始时间。
2、实施特殊护理技术前,有必要时签署患者知情同意书。
10