文档介绍：解读《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》(以下简称《指南2015》)
1 如何看指南
妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders of pregnancy)是全球范围内严重影响母儿健康的疾病。近年有国家和学术组织陆续更新了相关指南,虽然历经几十年的研究探讨,在妊娠期高血压疾病分类和诊断标准及处理方面有了某些共识和一致性,但仍存不同之处。中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组,是在国内外最新研究进展基础上,结合我国国情和临床实践经验,组织有关专家在“妊娠期高血压疾病诊治指南2012”版基础上,经反复讨论修改,参考国外不同指南,最终形成《指南2015》版。
关于运用《指南2015》指导临床需要了解:“指南”具有变动性而非指定性,尤其具有持续变动性;实践中,指南大多仅适用于存在普遍性、一般性的共性问题,代替不了在复杂临床情形下,医生对具体情况的综合分析和判断;对于不同地域、不同人群和不同医疗条件,更需要因地制宜;要注意到“指南”的时代局限性和区域条件特定性,伴随对疾病研究进展和认识的深入,指南会继续不断更新
2 如何看妊娠期高血压疾病
《指南2015》引导临床医生从发病多因素和异质性角度理解妊娠期高血压疾病以及子痫前期-子痫(preeclampsia-eclampsia):妊娠期高血压疾病涵盖了各种因素导致的孕、产妇表现出的高血压病理状况,包括已经存在的高血压或存在各种母体基础病理状况受妊娠及环境因素影响诱发和促发高血压;子痫前期-子痫也存在多因素发病和多机制及多通路致病[4-5];妊娠期高血压疾病存在进展性变化,发病者存在的不同发病背景,也影响病情轻重缓急,受累及器官和系统损害存在不平行性[6];除了解痉和抗高血压之外,还需要针对性地抓住对重要靶器官保护时机和提高对严重并发症的处理能力;在孕前、孕早期,在任何首诊产前检查时都需要主动排查和及早发现个体特质的风险因素
3 如何看诊断分类变化
《指南2015》在妊娠期高血压中列出重度高血压诊断标准;在子痫前期诊断基础上列出重度子痫前期诊断标准;诊断子痫前期是在高血压基础上并发存在任何一种器官或系统受累及表现,蛋白尿不是限定指标。
关于妊娠期高血压
妊娠期高血压(gestationalhypertension)是指妊娠20周后首次出现的不伴有蛋白尿的单纯高血压,因存在妊娠20周后才就医者,所以要注意在妊娠期做出诊断的这类患者中,即有发展到子痫前期可能,高血压是其首发症状,也可能是存在不同成因的慢性高血压者包括原发或继发高血压[7];目前,国际上对于产后确定诊断时限有6周和12周不等,《指南2015》仍取产后12周时限,但是强调,当产后持续严重高血压或产后6周仍持续高血压时,要注意排查母体有无引发慢性高血压(包括原发高血压和继发高血压)疾病的原因,及时鉴别诊断和内科处理;当收缩压≥160 mmHg(1 mmHg= kPa)和(或)舒张压≥110 mmHg为重度高血压,无论是急性高血压还是慢性高血压,都需要降压处理
子痫前期诊断范围是扩展而不是缩紧子痫前期是指在基本诊断条件——高血压基础上发生了器官系统的累及和损害。蛋白尿不是子痫前期诊断限定指标。曾经将高血压、蛋白尿和水肿作为子痫前期三大主症,随后蛋白尿是继去除水肿后保留下来的与高血压同等重要的子痫前期诊断指标之一,但基于现有认识强调,子痫前期是以高血压为基本表现的疾病,在妊娠20周后孕妇出现高血压并存在任何一种器官或系统受累及,包括心、肺、肝、肾等重要器官,包括血液系统、消化系统、神经系统的异常改变,包括胎盘-胎儿受到累及等,都可以诊断为子痫前期。有蛋白尿可以做出诊断,没有蛋白尿,只要有高血压,并有其他器官系统累及都可以诊断子痫前期。从子痫前期多因素发病方面认识,可以理解这是对诊断范畴的扩展而不是缩紧。由于不同发病背景和个体异质性影响,表现的各系统和器官受累及可以不平行,多以单器官受累,也可以多器官受累
慢性高血压并发子痫前期虽诊断范围扩展但蛋白尿仍是判定标准之一在慢性高血压并发子痫前期标准中,蛋白尿不是不重要,仍可作为判定有无子痫前期的标准:孕20周前无蛋白尿,孕20周后出现,尿蛋白≥+;或孕20周前有蛋白尿,孕20周后尿蛋白量明显增加考虑慢性高血压并发子痫前期。此外,无蛋白尿,但出现血压进一步升高以及重度子痫前期诊断标准中的任何一项表现也要考虑慢性高血压并发了子痫前期。
关于蛋白尿的定位《指南2015》提醒临床医生,蛋白尿的存在仍然是不可忽视的客观指标,与其他系统受累及的临床指标一样,都是子痫前期重要诊断指标之一,但不应是子痫前期的限定诊断条件。伴随对子痫前期多因素发病多系统受累及的认识提升,蛋白尿是肾