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中医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案.pdf

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中医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案.pdf

上传人:青山代下 2024/6/15 文件大小:1.06 MB

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主治医师以上(含主治医师)主持或指导,不断提高急危重症患者抢救成功率。考核方法:科室质控小组定期检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录,查看标准执行情况。改进措施:(1)坚持岗前培训制度,急诊医师须经过急诊专业培训后上岗;(2)值班医师胜任急诊抢救工作,急诊抢救工作做到由主治医师以上(含主治医师)主持或指导下进行,加强三级查房制度的落实,加强急危重病人的知情告知制度的落实。检查标准3:急救设备、药品处于备用状态,急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,熟练掌握心肺复苏急救技术。考核方法:实地查看急救设备是否定位放置;查看急救设备、药品的交接班记录;查看维修保养记录及设备的调配方案;现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况;物品情况;查看医护人员技能培训计划和记录;查看质控小组抽查情况记录。改进措施:(1)急诊抢救设备每天有专人负责,做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录,保障设备性能良好,处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案,以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。(2)定期组织医护人员进行急救技能培训和考核,保障正确使用各种抢救设备,熟练掌握心肺复苏急救技术,不断提高急救技能。检查标准4:加强急诊质量全程监控与管理,落实核心制度,尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实,急诊服务及时、安全、便捷、有效,提高急诊分诊能力,建立急诊“绿色通道”,科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种(正骨、创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范,保障患者获得连贯医疗服务。考核方法:检查急诊质量全程监控与管理文件;定期抽查急诊抢救5分钟内抢救措施到位情况;查看重点病种(正骨、创伤、急性心肌梗死、8:..心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范文件的建立情况,查看质控小组抽查情况记录。改进措施:(1)按照要求急诊科设置为独立的医疗区域,有专用出入通道,标志醒目,无障碍,通道衔接通畅,设置了急诊导医,不断完善急救工作流程。(2)加强核心制度落实,尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实,任何科室不得拒绝和推诿病人,跨科病人由首诊科室负责或协商解决,科质控小组定期检查执行情况。(3)急诊科每天必须保证三级医师查房,对于新来的急危重病人,必须及时请上级医师查房,指导诊治,确保急危重病人抢救成功率≥80%。(4)建立正骨、创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务流程与规范,保证急诊抢救工作及时,确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留观时间≤72小时、院内急会诊到位时间≤10分钟的各项质量指标(5)急诊检验、放射、药房、B超按照要求24小时接诊,会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确,落实规范。质控标准5:急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。考核方法:质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查,并记录抽查情况。改进措施:(1)经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查,及时确诊,合理治疗,并按要求书写门(急)诊病历,做到不推不拖;对疑难重症应祥细检查,并及时请上级医师会诊;遇有多处复合性创伤时,应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理;危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救,情况危急者,首诊医师负责组织就地抢救;凡应收治的特殊抢救病人,如收人科室确有困难,首诊医师应报告医务科和总值班,该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗,该科不得拒绝;首诊医师有事离岗时,应将所负责的患者交予其它医师负责。(2)及时进行充分、有效的医患沟通,履行患者的知情权、选择权,9:..(3)急诊门诊处方药严格按照规范书写,姓名,性别,时间,科室,诊断要写清晰,无漏项;每张处方不能多于5种药品(包括液体);处方上不能写化学符号和代码;诊断处严禁写“取药”。(五)临床检验质量安全管理与持续改进方案检查标准1:贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置,统一管理,资源共享。实验室管理统一标准,统一质控,保证质量。考核方法与改进措施:(1)加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识的学习,并建立教育及培训档案,工作人员持证上岗。(2)严格执行《医院检验科建设与管理规范(试行)》,建立生物安全管理制度,并实施记录。(3)建立生物安全制度,并实施记录。(4)加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理,各项操作符合规范。(5)按照上级要求,临床检验实验室集中设置。(6)有完善的规章制度及质量保证体系。(7)新开展的检验项目严格按照准入审批程序,严格执行卫生部《临床检验操作规程》。(8)科室生物安全小组。技术督察小组、质量检查小组分工检查,每两周检查一次,做好记录,总结分析形成文字并向科主任汇报;科委会将检查结果反馈至相关实验室,并限期改进;相关实验室制定改进计划及方案,上报科委会批准;相关检查小组负责监督其进展,并在以后的检查报告中随时体现,直至改进到位。检查标准2:临床实验室布局与流程安全、合理,符合医院感染控制和生物安全要求。考核方法与改进措施:(1)实验室布局合理,清洁区、半污染、污染区划分明确。10:..2)工作流程安全合理,符合医院感染控制的要求。(3)不断完善工作室通风设施,做好观察记录,保障温湿度符合工作要求。(4)相关实验室配备二级以上生物安全柜。(5)不断完善各工作室非手触式洗手装置,配备个人防护用具、消毒用品及设备。(6)严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录。(7)静脉采血严格执行一人一针一巾一带,质控小组不定期抽查执行情况。检查标准3:开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录,不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。考核方法与改进措施:(1)严格遵守检查项目的准入制度,保证所有检验项目是经国家批准准入,日常检查项目齐全,满足临床需要。(2)开展新项目要有审批程序和记录。检查标准4:临床检验项目满足临床需要,并能提供24小时急诊检验服务,实施“危急值报告”制度。考核方法与改进措施:(1)保障日常需要的检查项目齐全,并符合国家批准准入政策。遵守新项目审批程序,不断开展新的检验项目,满足临床需要并提供24小时急诊检验服务。(2)微生物实验室提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类(用量前20名)的相对应比率不低于50%。(3)定期向临床提供抗菌药物使用信息。(4)加强管理,检验项目外送时要有质量保证和管理规定。(5)强化“三基”训练,开展岗位练兵,每季度安排一次业务培训并考试,不断提高药事人员的业务水平。完成急症检验结果报告时间临检不超过30分钟,生化不超过60分钟的服务质量指标。(6)进一步完善危急值报告制度,加强与临床科室的沟通,使危急值11:..检查标准5:检验报告及时、准确、规范,严格审核制度。考核方法与改进措施:(1)加强工作人员基本知识和基本技能的培训,熟练掌握检验仪器设备的操作规程,保障实验室所有检验项目的报告时间符合规定要求。(2)严格遵守报告审核制度,报告单安排专人、专门途径发放。(六)医学影像质量安全管理与持续改进检查标准1:贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章,依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。考核方法与改进措施:(1)加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习,建立员工培训及教育档案。(2)人员资质符合岗位要求,工作人员持证上岗。(3)定期召开质量与安全管理和持续改进工作会议,对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准2:专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要,能提供24小时急诊检查服务。考核方法:检查专业设置、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。改进措施:(1)加强医学影像科能力建设,做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床工作需要。(2)具备提供24小时急诊检查服务的能力,满足临床急诊需求。检查标准3:执行技术操作规范,实行质量控制,开展临床随访,定期进行质量评价。考核方法:查看科室规章制度、岗位职责,质量控制标准文件;质量控制记录;随访记录;医护人员学习、培训和考核档案。改进措施:12:..1)科室有质量管理组织,有质量管理标准,有图像资料保存使用流程与制度,有质量失控处理改进措施。(2)加强专业人员对技术操作规范的学习,建立员工教育和培训档案,定期考核,做到熟练掌握,正确使用。(3)执行技术操作规范,实行科学的质量控制标准,开展临床随访,定期进行质量评价。如:常规X线与手术病理诊断对照分析。(4)每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。检查标准4:环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。考核方法与改进措施:(1)健全卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告备案。(2)环境防护要达到标准,有明显的科室导医、射线有害标识。(3)加强影像专业人员的防护意识的教育和培训,高度注意射线防护及患者安全。严格进行定期健康检查,个人防护要达标。(七)药事质量安全管理与持续改进方案检查标准1:贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。考核方法与改进措施:(1)成立药事管理组织,制定药事管理工作制度,严格执行药品招标采购的规定,新药临床使用严格执行申请和审批的制度;落实岗位操作规程。(2)认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。(3)不断完善调剂、药库、制剂及特殊药品管理等主要岗位,要求内容规范、可操作性强。(4)药剂科主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业中级技术职务任职资格。(5)定期召开质量与安全管理和持续改进工作会议,对存在的问题及13:..检查标准2:药学部门布局、设施和工作流程合理,管理规范,能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。考核方法:抽查至少2家经销企业资质和2种药品;现场询问门诊患者;查看50张处方。改进措施:(1)门诊药房实行大窗口或柜台式发药,有文明服务规范及公约,有合理用药的宣教设施,有为特殊(如伤、残)病人服务的措施。(2)门诊设有药物咨询窗口或咨询台,有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。(3)加强咨询药师素质,不断提高用药咨询服务水平。(4)调剂药品时严格执行“四查十对”制度,发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项,门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥95%。(5)不断完善药品召回制度,健全规范。(6)做好周密安排,保障药房24小时服务。(7)进一步完善岗位操作规程,制定标准调配操作规程,并悬挂于工作室醒目位置。检查标准3:建立突发事件药品供应与药事管理机制。考核方法:查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证;查看应急预案。改进措施:(1)建立并落实突发事件药品供应应急预案,按照要求进行相关药品的储备。(2)医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”,保证药品供应。检查标准4:加强处方管理,落实处方点评制度,提高处方质量,保障合理用药。考核方法:查看制度及点评记录。改进措施:14:..1)要求处方书写规范,使用药品通用名称;注明临床诊断并与用药相符;医师签字与留样相符;药师签名不缺项;处方用药合理,无超常规、超剂量和不合理用药,无配伍禁忌。(2)根据《处方管理办法》的要求,定期随机进行一天门诊的处方点评,对处方中存在的较集中的问题写出书面总结,上报医务处,由医务处督促整改,保障处方合格率≥95%质量指标的完成。(3)根据卫生部的要求每季度抽查100张处方,重点评价抗菌药物、注射剂的正确使用。(八)医院感染质量安全管理与持续改方案检查标准1、根据国家有关的法律、法规,按照《医院感染管理办法》要求,制定并落实医院感染管理的各项规章制度。考核方法:查阅文件及资料,现场查看。改进措施:根据《医院感染管理办法》及持续性发展改进措施,结合医院感染实际工作需要,不断修订、补充、完善相关制度。检查标准2、根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务,建立完善的医院感染管理组织体系。考核方法:查阅文件及资料,现场考核、检查感染知识知晓度。改进措施:健全医院感染管理三级网络组织:医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、临床监控小组。专职人员分工明确,各负其责,持证上岗。兼职人员责任到位,须达培训要求。新上岗人员、进修生、实习生培训后上岗,医务人员培训按专业、层次进行院内、外医院感染专项培训。检查标准3、医院感染管理部门实行目标管理责任制,职责明确。考核方法:查阅文件及资料,现场检查考核。改进措施:医院感染管理三级组织及相关人员明确各级管理责任,有切实可行的感染管理控制办法,制定医院感染突发事件应急预案,重点控制科室、岗位有相应预案、措施,全员重视,多方合作。检查标准4、医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。考核方法:现场查看布局、设施、工作流程。15:..改进措施:根据预防医学和卫生学要求,对本院的建筑设计重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查,针对目前布局存在以往遗留的有待改进的问题,将卫生学布局列入今后医院感染控制议题,医院在今后基建、改建项目中,参考医疗卫生设计人员及感染管理部门意见,争取划分合理。检查标准5、落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。考核方法:查阅原始资料、年度检测登记本、灭菌登记资料。改进措施:定期开展医院感染各项监测,完成医院感染突发事件的调查报告。逐步由全面综合性监测进展到现患率监测、前瞻性目标性监测(手术切口)。开展消毒灭菌环境微生物监测,每月将报告网上反馈。与临床相结合,将疾病及部位感染状况控制在以下标准:医院感染现患率≤10%;医院感染现患实查>90,力争≥96%;清洁手术切口甲级愈合率≥97%;清洁手术切口感染率≤%。由临床各专业小组配合,完成现患率、现患实查率,加强临床上报制度,进一步探讨环境微生物监测,建议有明确规定后,进行专项培训。检查标准6、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。考核方法:现场检查、考核。改进措施:督促医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范,充分认识其是降低医院现患率、避免散发、杜绝暴发最基础的工作。采取重点科室、疾病及微生物监测相结合的措施督促落实制度。解决重视程度不够、洗手的依从性差的问题。有些科室洗手设施有待改善。检查标准7、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核,按规定可以重复使用的医疗器械,实施严格的清洗、消毒或者灭菌,并进行效果监测。考核方法:实地检查考核。改进措施:院重复使用的医疗器械,严格按照《消毒技术规范》、《消毒管理办法》进行。根据不同器械选择有效的消毒灭菌方法。清洗灭菌流16:..程合理,基本达到灭菌率100%。加大清洗、消毒、灭菌工作流程的培训,尤其是新从业人员。及时补充医务人员对消毒剂的选用原则和配制方法相关的知识的不足。药学部、感染办加强宣传力度(灭菌资料由手术室、供应室、感染办提供)。,保障职工安全。考核方法:现场检查,测试,问卷调查。改进措施:完善医务人员职业暴露防护制度,进一步加强医务人员手卫生规范。适时进行宣教、检查,反馈,协助解决存在问题。根据特殊部门的防护要求配备防护用品。在院领导的统一安排下做好卫生安全的防护工作,保障职工安全。(九)质管办(病案)持续改进方案医疗质量是医院的生命,强化质量管理、保障医疗安全