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严重疾病伤残鉴定申请书.docx

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严重疾病伤残鉴定申请书.docx

上传人:知识海洋 2024/6/16 文件大小:21 KB

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严重疾病伤残鉴定申请书.docx

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文档介绍:该【严重疾病伤残鉴定申请书 】是由【知识海洋】上传分享,文档一共【10】页,该文档可以免费在线阅读,需要了解更多关于【严重疾病伤残鉴定申请书 】的内容,可以使用淘豆网的站内搜索功能,选择自己适合的文档,以下文字是截取该文章内的部分文字,如需要获得完整电子版,请下载此文档到您的设备,方便您编辑和打印。1严重疾病伤残鉴定申请书申请人:(申请人姓名)申请人地址:(申请人地址)联系电话:(申请人联系电话)电子邮件:(申请人电子邮件)鉴定机构:(鉴定机构名称)鉴定机构地址:(鉴定机构地址)联系电话:(鉴定机构联系电话)电子邮件:(鉴定机构电子邮件)尊敬的鉴定机构:根据我国相关法律法规,本人特此向贵鉴定机构提出严重疾病伤残鉴定申请,并承诺所提供的信息真实、准确、完整。请贵鉴定机构予以审查并出具鉴定意见。一、:(申请人姓名):(申请人性别):(申请人出生日期):(申请人身份证号码):(申请人联系电话):(申请人电子邮件):(申请人家庭住址)二、:(申请人所患疾病名称):(申请人所患疾病确诊时间):(申请人所患疾病治疗情况,包括就诊医院、治疗过程、用药情况等):(申请人所患疾病导致的伤残等级,如有伤残等级证明,请提供):(申请人所患疾病的主要症状及影响):(申请人因所患疾病导致的日常生活能力受限情况)三、;;。3四、、诊断证明、检查报告等相关材料;;。五、鉴定费用根据贵鉴定机构的收费标准,本人同意支付鉴定费用。具体费用标准及支付方式如下::(鉴定费用金额):(支付方式,如现金、转账等)六、,应在3个工作日内对申请材料进行审核,并通知申请人是否受理;,应在30个工作日内完成鉴定,并向申请人出具鉴定意见;,如有异议,可在收到鉴定意见之日起15个工作日内向贵鉴定机构提出复鉴申请;,并向申请人出具复鉴意见。4七、,如有虚假陈述,自行承担法律责任;,申请人应积极配合贵鉴定机构进行调查、取证等工作;,具体政策和权益保障以相关部门规定为准;,非经双方协商一致,不得擅自撤销。敬请贵鉴定机构予以审查,并出具鉴定意见。本人将严格按照贵鉴定机构的安排和要求,配合完成鉴定工作。申请人:(申请人姓名)申请日期:(申请日期)2024带目录带附件详细版-严重疾病伤残鉴定申请书目录一、申请人基本情况二、疾病及伤残情况三、鉴定目的四、鉴定依据5五、鉴定费用六、鉴定程序七、其他事项正文一、申请人基本情况申请人:(申请人姓名)性别:(申请人性别)出生日期:(申请人出生日期)身份证号码:(申请人身份证号码)联系电话:(申请人联系电话)电子邮件:(申请人电子邮件)家庭住址:(申请人家庭住址)二、疾病及伤残情况疾病名称:(申请人所患疾病名称)确诊时间:(申请人所患疾病确诊时间)治疗情况:(申请人所患疾病治疗情况,包括就诊医院、治疗过程、用药情况等)6伤残等级:(申请人所患疾病导致的伤残等级,如有伤残等级证明,请提供)主要症状:(申请人所患疾病的主要症状及影响)日常生活能力:(申请人因所患疾病导致的日常生活能力受限情况)三、;;。四、、诊断证明、检查报告等相关材料;;。五、鉴定费用根据贵鉴定机构的收费标准,本人同意支付鉴定费用。具体费用标准及支付方式如下::(鉴定费用金额):(支付方式,如现金、转账等)7六、,应在3个工作日内对申请材料进行审核,并通知申请人是否受理;,应在30个工作日内完成鉴定,并向申请人出具鉴定意见;,如有异议,可在收到鉴定意见之日起15个工作日内向贵鉴定机构提出复鉴申请;,并向申请人出具复鉴意见。七、,如有虚假陈述,自行承担法律责任;,申请人应积极配合贵鉴定机构进行调查、取证等工作;,具体政策和权益保障以相关部门规定为准;,非经双方协商一致,不得擅自撤销。8敬请贵鉴定机构予以审查,并出具鉴定意见。本人将严格按照贵鉴定机构的安排和要求,配合完成鉴定工作。申请人:(申请人姓名)申请日期:(申请日期)附件:::包括门诊病历、住院病历、手术记录、检查结果等。:由具有资质的医疗机构出具,明确疾病的诊断结果。:包括影像学检查(如X光、CT、MRI等)、实验室检查(如血液、尿液等)的报告。:如医疗费用清单、治疗过程说明、药物使用记录等。9违约行为罗列及认定::申请人提供不真实、不准确的病历资料或其他相关材料。:申请人在鉴定过程中不配合贵鉴定机构进行调查、取证等工作。:申请人未经双方协商一致,擅自撤销鉴定申请。法律名词及解释::根据相关医学知识和临床经验,对申请人的疾病及伤残程度进行评估和判断。:申请人因疾病导致的日常生活能力受限的情况,如自理能力、工作能力等。:指国家或地方政府制定并公布的法律、法规、规章等规范性文件。相关问题及注意事项::申请人应确保所提供的病历资料、诊断证明等材料的真实性和准确性,以避免因虚假信息导致的鉴定结果不准确。:申请人在鉴定过程中应积极配合贵鉴定机构进行调查、取证等工作,确保鉴定过程的顺利进行。:申请人应按照约定的支付方式及时支付鉴定费用,以免影响鉴定的进行。解决方法::申请人应仔细核对所提供的病历资料、诊断证明等材料,确保其真实性和准确性。如有疑问,可向医疗机构或专业人士咨询。:申请人应按照贵鉴定机构的要求,积极配合进行调查、取证等工作,确保鉴定过程的顺利进行。:申请人应按照约定的支付方式和时间,及时支付鉴定费用。如有困难,可向贵鉴定机构提出申请,协商解决。适用场景:本合同适用于需要进行严重疾病伤残鉴定的场景,如申请相关社会福利、保险理赔、劳动能力鉴定等。申请人应按照本合同的要求,提供真实、准确、完整的材料,并积极配合鉴定过程,以确保鉴定结果的准确性和可靠性。