文档介绍：附件3:
职业卫生技术服务机构资质续展申请表
 
 
 
 
 
 
 
申请单位: (公章) 
法定代表人: 
填表日期:
 
 
 
 
 
国家安全生产监督管理总局制
 填写说明
 
。
,文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印。
、地址等项目要填写全称,勿用简称。
4.“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。
,须同时提交下列材料:
(1)《职业卫生技术服务机构资质证书》副本;
(2)职业卫生技术服务总结报告;
(3)现有专业技术人员名单;
(4)现有仪器设备清单;
(5)现行职业卫生技术服务质量管理文件。
。
 单位名称
 
单位性质
 
地址
 
法定代表人
 
联系人
 
联系电话
 
传真
 
资质证书号
  
证书级别
 
有效期
年月至
年月 
职业卫生技术服务项目
提交资料
□ 1.《职业卫生技术服务机构资质证书》副本
□
□
□
□
□
申请单位法定代表人: (签字)
 
年月日
申请单位: (公章)
 
年月日