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构患者满意1、患者满意度高,优质护理服务第三方满意度90%以上。度第三方调查成果5分,未达到不得分5-3-3临床护5-3-3-1有院-大科各项指标符合规定:理质量管理与-科室护理质量管查阅资料、台账,并现场查看1、有护理质量管理委员会,定期研究护理质量与安全工作,制定护理质量与持续改进。理组织体系,职责明贯彻状况;实地查看护理安全管理工作筹划及护理质量监测指标。任何一项指标未达确,贯彻到位。C单元原始资料,访谈护到,不得“C”2、大科、病区有护理质量管理小组,贯彻有关工作,有自查、分析和整治。理人员3、临床护理质量与安全管理,有信息化支持。符合“C”,并:1、职能部门对大科、科室护理质量管理工作有检查与监管。以专业骨干为主B查阅有关资料;追踪3分,未达到不得分组织检查与监管。2、有护理新技术、新办法、新设备临床应用监测评估制度,并贯彻。2分,未达到不得分符合“B”,并:查阅有关资料、有关信息A系统,追踪1、履行基于大数据临床护理质量持续改进,有成效。5分,未达到不得分5-3-3-2护理基本各项指标符合规定:现场查看;管理贯彻到位。1、有保障惯用仪器、设备和急救物品有效使用制度和流程,专人负责并落查阅护理文献,访谈任何一项指标未达C实。应急时取用以便。到,不得“C”2、护理人员纯熟使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器:..等惯用仪器和急救设备。3、执行《病历书写基本规范》。简化护理记录,使用表格式护理文献,归档护理文献、非归档护理文献种类与省卫计委备案相符合。符合“C”,并:查阅有关资料,实地1、护理记录及时,体现病人病情变化动态过程和办法效果。2分,未达到不得分B查看,2、职能部门、科室对护理人员惯用仪器和急救设备操作能力、护理文献书写追踪3分,未达到不得分有检查、分析、整治,对存在问题有改进办法。符合“B”,并:A查阅有关资料,追踪1、持续改进有成效,护理人员对仪器设备能规范使用,护理文献书写规范。5分,未达到不得分5-3-3-3定期进行各项指标符合规定:护理查房、护理病查阅有关资料,临床个案追任何一项指标未达1、有护理查房、疑难病例讨论、护理睬诊制度。C例讨论,对疑难护踪到,不得“C”理问题组织护理睬2、有上述工作制度规范流程及内容并贯彻。诊。符合“C”,并:B查阅有关资料,追踪1、职能部门对护理查房、疑难病例讨论和护理睬诊贯彻状况有检查和监管。5分,未达到不得分符合“B”,并:A查阅有关资料,追踪1、持续改进有成效,解决临床疑难护理问题能力和水平不断提高。5分,未达到不得分5-3-3-4建立护理质各项指标符合规定:查阅有关资料,量监测指标,有信息化1、建立护理质量监测指标(涉及临床护理指标和专科护理指标,详见第七章),查看信息系统,访谈有关人任何一项指标未达支持,及时上报省监管C有信息化支持,及时上报省监管系统。员到,不得“C”系统。2、护理人员掌握数据收集与计算办法和规定,能进行记录分析。符合“C”,并:1、临床护理指标和各专科护理指标种类(除第七章所列以外),结合本单3分,未达到不得分位工作实际和质量管理需要,进一步完善和健全。B查阅有关资料,追踪2、职能部门对监测指标成果定期收集和指引,对存在问题进行分析,并提2分,未达到不得分出改进建议。符合“B”,并:A查阅有关资料,追踪:..1、对省护理质控中心反馈监测指标分析报告有检查、整治,持续改进和提5分,未达到不得分高。5-4护理安全管理5-4-1护理各5-4-1-1对的辨认各项指标符合规定:项核对制度。患者身份,贯彻护理1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊断活动时患者身份各项核对制度,并使确认制度、办法和核对程序。用“腕带”作为辨查阅资料,随机进行现场任何一项指标未达到,C认患者身份标记,保2、住院患者、急诊留观、急诊急救室患者均使用“腕带”,对传染病、药物查看不得“C”证对对的患者实行对过敏等特殊患者有标记(腕带与床头卡),且有明确制度规定。的操作。3、有关人员熟悉上述制度和流程并执行。符合“C”,并:查阅有关资料,临床个案B追踪1、职能部门、科室对各项核对制度贯彻状况有检查、分析、整治。5分,未达到不得分符合“B”,并:查阅有关资料,临床个案A1、持续改进有成效,无患者身份辨认错误事件发生。追踪5分,未达到不得分5-4-2重点环5-4-2-1有护理风各项指标符合规定:节管理和护理险防范办法,如跌1、有防止压力性损伤设备材料。有压力性损伤风险评估、报告制度及护理风险防范。倒、坠床、压力性规范,护士据此贯彻各项办法,动态评估并有记录。损伤、管路滑脱、用药错误、保障转2、有防范患者跌倒、坠床有关制度。护士积极告知患者跌倒、坠床风险及防范运安全等。办法,对特殊患者如小朋友、老年人、孕妇、行动不便和残疾等,采用恰当办法(如警示标记、语言提示、搀扶、床挡等)防止意外,动态评估并有查阅资料和有关患者住任何一项指标未达到,记录。C院病历10份不得“C”3、有发生患者跌倒、坠床等意外事件报告有关制度、处置预案与流程,有关人员知晓并执行。4、有防止管路滑脱、用药错误、保障转运安全等护理风险防范制度,并贯彻。符合“C”,并:B查阅有关资料,追踪1、职能部门、科室对各类护理风险管理有检查、分析、整治。5分,未达到不得分符合“B”,并:A查阅有关资料,追踪1、持续改进有成效,防止及应对各类护理风险办法贯彻到位。5分,未达到不得分:..5-4-3护理并5-4-3-1临床护理各项指标符合规定:发症和紧急意技术操作常用并发1、有临床护理技术操作常用并发症防止与解决规范,并贯彻。外状况防止解症和紧急意外状况查阅有关资料;并结合临床决有防止及解决规范2、护理人员纯熟掌握本专业常用技术操作,熟悉并发症防止办法及解决流程。个案追踪,设计情境,访谈责任何一项指标未达到,并贯彻。C任护士有关状况。不得“C”3、患者用药、输血、治疗、标本采集、管道护理、围手术期管理等重点环节紧急意外状况有应急处置预案。4、对有关应急预案有培训及演****对紧急意外状况处置规范。符合“C”,并:B查阅有关资料,追踪1、职能部门、科室对对上述工作有检查、分析、整治。5分,未达到不得分符合“B”,并:A查阅有关资料,追踪1、持续改进有成效,护理人员技术操作规范,技术操作并发症有效控制。5分,未达到不得分5-4-4护理安全5-4-4-1有积极报告各项指标符合规定:(不良)事件报护理安全(不良)事件1、有非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度,有护理人员积极报告勉励机告管理与隐患信息制度,改制。有护理安全(不良)事件有成因分析和讨论制度。临床个案追踪,随机访谈护进办法到位。士,查看有关制度,与否有2、应用护理安全(不良)事件案例成因分析成果,修订护理工作制度或完善工任何一项指标未达到,C助于积极报告;查看有关信作流程并贯彻。不得“C”息系统3、定期对护理人员进行安全警示教育。4、护理安全(不良)事件有信息化支持。符合“C”,并:B查阅有关资料,追踪1、职能部门、科室对积极报告护理安全(不良)事件、护理安全(不良)事5分,未达到不得分件管理有检查、分析、整治。符合“B”,并:A查阅有关资料,追踪1、持续改进有成效,提高护理安全(不良)事件报告系统敏感性不断提高,5分,未达到不得分有关制度流程不断完善。5-5特殊护理单元管理5-5-1手术室5-5-1-1按照《医各项指标符合规定:1、手术间跟踪查看手术院手术部(室)管C隔离技术以及核心任何一项指标未达到,1、有手术患者交接、核查、手术物品清点、手术标本管理、手术体位摆放等理规范》规定,制度与流程执行情不得“C”制度与流程,并贯彻。:..有手术室护理质量2、手术室有手术患者低体温、深静脉血栓、压力性损伤评估、护理办法及况;2、现场查看手术患者保管理与监测关于规效果评价。温、深静脉栓塞和压力型定及办法,护理部损伤评估和护理办法;3、3、有手术室火灾、手术物品清点不清、手术患者或者手术部位错误、手术标有监测改进效果记查阅应急预案演****记录本遗失或损坏等应急预案并有演****记录;录。并访谈有关人员。4、有手术隔离技术规范与质量原则,在手术护理中贯彻。符合“C”,并:查阅有关资料,访谈护士长、B质控构成员、护1、职能部门、科室对各项制度、流程、规范、应急预案执行以及专科护理士和职能部门。5分,未达到不得分质量指标定期有检查、分析与整治。符合“B”,并:A查阅有关资料,访谈护士长。1、持续改进有成效,患者安全有保障,手术室护理专科质量监测指标保持上5分,未达到不得分升。5-5-2消毒供5-5-2-1按照《消毒供各项指标符合规定:1、现场查看设备设施配备、应中心应中心管理规范》有消毒运营状况;2、查看中心内、1、消毒供应中心建设规划与医院任务、发展相适应,周边环境和建筑布局符供应中心(室)护理质量管外环境,布局,流程,采光,通风合国家行业原则,通过消毒供应中心(室)验收并合格(含医院分散设立理与监测关于规定及办等与否符合规范;3、查看验收合消毒供应中心)。法,护理部有监测改进效格证原件;果记录。4、现场查看可重复使用物2、采用集中管理方式,医院可重复使用诊断器械、器具和物品由消毒供应中品清洗、消毒和灭菌种类和心统一回收,集中清洗、消毒、灭菌和供应;植入物与外来医疗器械处处置状况;置及管理符合规范;内镜、口腔诊断器械清洗消毒灭菌根据国家有关原则。5、抽查手术室、内镜、口腔科诊断器械清洗消毒状3、贯彻清洗、包装和灭菌效果监测工作,及时核查、对的鉴定各类监测结况;6、外来器械解决符合果;定期检测清洗消毒和灭菌设备;水、蒸汽、包装材料符等合行业原则。任何一项指标未达C流程;7、通过信息系统查看到,不得1-2个灭菌包追溯信息“C”(闭环管理)和物资请4、寻常管理和质量追溯管理有信息化支持。:..领、人员管理、质控功能符合“C”,并:1、消毒供应中心(室)规模符合医院发展需要,对外开展社会化消供服务,2分,未达到不得分执行《江苏省区域化集中消毒供应机构评价原则(试行)》。2、重复使用物品集中管理;清洗、消毒、灭菌效果监测成果异常有分析,B现场查看,查阅资料2分,未达到不得分提出改进办法。3、信息系统对质量控制进行数据分析,改进办法,实现可追溯,追溯信息至1分,未达到不得分少保存3年。符合“B”,并:A现场查看,查阅资料1、持续质量改进,对接受社会化消供服务医疗机构定期质量评价。5分,未达到不得分5-5-3新生儿5-5-3-1执行《医院新生各项指标符合规定:室儿建设管理规范》,有新生1、建立新生儿安全管理制度,护理人员知晓质量与安全管理重要内容与履职儿感染管理与监测,安全办规定,100%使用双腕带辨认新生儿身份。法贯彻到位。2、有新生儿消毒隔离制度并贯彻,定期有检查。有专人负责新生儿室医院感染监控工作,定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测,有记录。3、有新生儿沐浴、配奶操作工作流程及新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规现场查看,查阅有关资料,追任何一项指标未达C范,并贯彻。踪到,不得“C”4、有传染病患儿消毒隔离制度,对高危新生儿及疑似传染病新生儿采用隔离办法,标记清晰。5、有新生儿护理质量专项考核原则,有重症新生儿护理规范,有培训,有落实。符合“C”并:1、科室对新生儿护理质量进行自查,成果定期分析并整治。现场查看,查阅有关资料,追3分,未达到不得分B踪2、职能部门定期对护理质量监测指标记录成果、感染管理有关工作汇总,有2分,未达到不得分分析及检查。符合“B”并:A现场查看,查阅有关资5分,未达到不得分:..1、持续改进有成效,各项制度、操作、规范贯彻到位。料,追踪5-5-4急诊科5-5-4-1按照《医院急各项指标符合规定:诊医学科建设管1、急诊分诊护士具备护师以上职称,在急诊护理工作≥5年。理规范》有急诊科(室)护理质量管理2、护理人员掌握各种急救技能,能按照急危重病急救流程正的确施救治。与监测关于规定及开展团队合伙训练,护理人员所有通过基本生命支持(BLS)训练且合格。查阅有关资料,现场任何一项指标未达办法,护理部有监C3、有针对灾害批量伤员救治护理应急预案,涉及人员、物资、区域准备,查看到,不得“C”测改进效果记录。定期开展有关培训和演****工作。4、急诊各区域配备足够数量且以便可取个人防护用品,定期对急诊护理人员开展职业防护培训。有急诊工作场合暴力应急预案和有关培训。符合“C”,并:1、急诊护理人员通过高档心血管生命支持(ACLS)训练人数≥50%。查阅有关资料,访谈护士长3分,未达到不得分B和职能部门2、职能部门、科室对制度、流程、应急预案及培训贯彻状况有检查与监管,2分,未达到不得分并评价、分析存在问题。符合“B”,并:查阅有关资料,现场查看A1、持续改进有成效,各项制度、操作、规范贯彻到位。5分,未达到不得分5-5-5产房5-5-5-1助产人员各项指标符合规定:查看助产士名册及资质证按关于规定获得相书。现场查看资料并考核助1、助产技术人员均获得《母婴保健技术考核合格证书》。应资质,有助产管产士。访谈及个案追踪。理和分娩质量管理2、有各项助产管理和分娩质量管理有关工作制度及执行记录,有专人负责,现场查看流程与否齐全,符有关制度和人员职有效执行。合指南规定。有分娩风险管责,制定分娩管理理有关方案,有定期举办急救质量和持续改进方3、实行责任制产程护理,提供增进自然分娩适当技术和办法,保障母婴安预警演****记录。产房各项制案并贯彻。全。C度、规范和安全任何一项指标未达办法贯彻到位。到,不得“C”4、有孕产妇危急重症、高危妊娠和高危新生儿急救技术和流程、应急预案及安全防护办法。5、建立分娩风险管理和预警制度与程序。符合“C”,并:B查阅有关资料,访谈护5分,未达到不得分:..1、助产人员有继续教育培训筹划和执行记录,每年对已经获得《母婴保健技士长和职能部门术考核合格证书》助产人员,进行能力与安全评价,有记录。符合“B”,并:现场查看,访谈助产士和护A5分,未达到不得分士长1、产房工作质量持续改进,母婴安全管理有成效。