职工职业健康体检表.doc.doc

文档介绍：职工职业健康体检表
(工伤保险用)
体检单位:
单位社保编号:
个人社保编号:
姓名: 性别:
身份证号码: 婚姻状况:
工种: 工龄:
毒害种类和名称:
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
职业史(由受检查本人填写)
起止时间
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
既往病史

家族病史

四、急慢性职业病史
病名: 诊断日期: 诊断单位:
是否痊愈:
经期
五、月经史:(初期停经时间)
周期
六、生育史:现有子女人,流产次,早产次,
死产次,异常胎次
七、烟酒史:不吸烟,偶吸烟,经常吸包/天、共年;
不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共年;
八、症状(有以下症状用“+”表示,无症状用“-”表示)
项目
年月日
项目
年月日


(晕)昏


























































65.

66.

67.

医生签名
九、体征
项目
检查结果
检查医师(签章)
备注
一般情况
一般情况
脉率
次/分
血压
mmHg
五官
视力
裸视力
L R
矫正
L R
晶体
眼底
外耳
听力
左
有
鼻
口腔
咽喉
内科
心脏
肺
肝