文档介绍：ESC2014 主动脉疾病诊疗指南
2016-01-16 19:17来源:丁香园作者:王鹏
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欧洲心脏病学会(ESC)于 2014 年更新了主动脉疾病指南,并在 2014ESC 会议期间再次推荐了这一指南。现概述该指南要点。
一、前言
本指南专家组全面回顾了已往的研究成果,并结合最新研究数据对旧指南进行了修正、升级。ESC 委员会力求在新指南中提供全面、详细、具体的主动脉疾病内容,同时切实有效的指导临床治疗实践。
文中涉及到的证据效力及指南推荐内容等级,具体内容请见 ACC/AHA ***稳定型缺血心脏病指南更新。
二、主动脉解剖学结构
首先,我们有必要了解主动脉的解剖学结构。详见下图。
以横膈膜为界,主动脉被分为胸主动脉与腹主动脉。主动脉壁组织可分为 3 层,分别是由内皮细胞覆盖的血管内膜组织,富含血管平滑肌、层状弹性纤维及胶原纤维的血管中膜以及由胶原、血管滋养血管、淋巴管组成的血管外膜。
作为血管,主动脉具有循环通路的作用。另一方面,通过位于主动脉弓与升主动脉处的压力感受器,主动脉可以起到调节体循环血管阻力与心率的作用。主动脉压力升高引起体循环血管阻力与心率的降低,而降低会升高体循环血管阻力与心率。
主动脉在心脏舒张期扮演着「二级血泵」的功能,即 Windkessel 效应。这项功能对于诸如冠脉灌注等在内的多项心血管活动具有重要意义。
正常成年人的主动脉直径不超过 40 mm,且随着下行逐渐变小。包括年龄、性别、体型及血压在内的多种因素都可以影响主动脉直径。一般来说,男性每 10 年主动脉直径扩张  mm,女性为  mm。这种生理性扩张造成脉压升高,机制或与胶原 / 弹性纤维比例有关。
最新研究证明体育锻炼对于主动脉根部重构的影响十分有限,其影响上限为男性 40 mm,女性 34 mm。
三、评估主动脉病变
1. 临床体检
虽然临床上,主动脉病变多数情况下无显著症状,但是若患者出现以下症状,临床医生应考虑主动脉疾病的可能性。
(1)胸部或腹部深部急性疼痛或悸动,伴背部、臀部、腹股沟或腿部放射痛,患者或有「破裂感」。应考虑主动脉夹层(AD)或急性主动脉综合征(AAS)。
(2)咳嗽、气短、吞咽疼痛或吞咽困难。应考虑胸主动脉瘤(TAA)。
(3)持续或短暂性腹部疼痛、腹部不适,腹部搏动感或少量进食后出现饱食感。应考虑腹主动脉瘤(AAA)。
(4)卒中、短暂性脑缺血或跛行。或为考虑主动脉动脉粥样硬化引起的继发症状。
(5)快速进展的主动脉病变或引起左喉返神经麻痹,造成患者声音嘶哑。
事实上,临床医生有时可以仅凭一些腹部或胸部的明显症状(听诊、问诊)判断患者是否存在主动脉病变。另外,临床医生应关注患者双上肢血压是否有差异,并掌握患者脉搏情况。
2. 实验室检查
基础实验室检查包括患者心血管风险因素。虽然实验室检查在确诊急性主动脉病变方面贡献不大,但是我们仍然可以通过生物标记物检查辅助影像学检查。
3. 影像学检查
临床医生主要依靠各种影像学手段诊断主动脉病变,包括经胸壁超声心动图(TTE)、食管超声心动图(TOE)、CT、MRI 及主动脉造影术在内的诸多方法都可以应用于主动脉病变检测,表一给出了常用影像学手段的主动脉疾病诊断方面的长处及不足。
表一
优势/劣势
TTE
TOE
CT
MRI
主动脉造影
易于使用度 
+++
++
+++
++
+
诊断可靠性 
+
+++
+++
+++
++
床旁/介入治疗适用 
++
++
-
-
++
连续检测 
++
+
++
+++
-
主动脉壁可视度
+
+++
+++
+++
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花费 
-
-
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辐射 
0
0
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肾毒性 
0
0
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ESC2014 指南推荐内容如下:
(1)推荐在临床已知的解剖学标志处,垂直其纵轴检测主动脉直径。(Ⅰ,C)
(2)若需要反复多次进行主动脉影像学检查以观察其半径动态变化,推荐使用医源性损害程度最小的影像学手段(详见表二)。(Ⅰ,C)
(3)若需要反复多次进行主动脉影像学检查以观察其半径动态变化,推荐尽可能使用相同或原理相似的影像学手段。(Ⅰ,C)
(4)在检测过程中,推荐分别评估相关主动脉节段的直径及病变情况。(Ⅰ,C)
(5)除非是急诊环境,否则推荐评估患者肾功能、妊娠情况、造影剂过敏史等相关病史,以便为患者选择辐射暴露程度的影像学检查方式。(Ⅰ,C)
(6)应评估辐射暴露风险程度,这点对于年轻患者或需接受反复影像学检查的患者尤为重要(Ⅱa,B)
(7)特殊情况(如身材体型处于离群值的患者)